随着社会的发展，人们的生活方式在持续的变化，老龄化人口也在不断的增加，使得国人糖尿病发病率呈现快速上升趋势。据最新的流行病学调查显示，我国成人糖尿病发病率约为11.6%，其中90%以上为2型糖尿病（T2DM）。
据不完全统计，T2DM患者中，至少一半以上合并患有冠心病等动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。与此同时，ASCVD也日益成为T2DM患者致死或致残的主要原因。对于T2DM患者，如何加强血糖、血压、血脂异常及肥胖等多重心血管危险因素的综合管理，最大限度的降低心血管事件和死亡风险，已成为临床医疗不许面临的新的课题。
近日，中国内分泌相关专家小组推出的《2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者降糖药物应用专家共识》，对于指导医生对T2DM合并ASCVD患者进行规范化管理，明确降糖原则及血糖控制目标，促进常用降糖药物的合理使用，具有重要意义。
共识建议：对于T2DM合并ASCVD患者，选择降糖药物时，除考虑降糖效果，还应特别注意心血管安全性问题；对于血糖控制不佳的患者，在二甲双胍等标准治疗的基础上，可优先选择具有明确心血管获益证据的降糖药物（如利拉鲁肽或恩格列净）。
1T2DM患者中ASCVD危险因素的综合管理
T2DM患者除了血糖高之外，往往合并高血压、血脂异常、肥胖等多重心血管危险因素。因此，对于T2DM（特别是合并ASCVD）患者，在控制血糖的同时，实施生活方式干预、降压、调脂、抗血小板治疗、减重等综合管理策略，以达到最大程度的降低心血管事件和死亡风险。
生活方式干预
对于所有T2DM合并ASCVD患者，生活方式干预应作为综合管理策略的基础性措施。生活方式干预包括健康教育、戒烟限酒、限盐、合理饮食、规律运动、注意保持心理平衡等。
降压治疗
T2DM患者合并高血压，可使ASCVD发生和发展风险显著增加。研究显示，控制血压可显著降低ASCVD发生和发展风险，而降压治疗的心血管获益主要源自血压控制本身。对于大多数T2DM合并高血压患者，血压控制目标为﹤140/80mmHg；对于年轻、无并发症、无合并白蛋白尿或糖尿病肾病（CKD）患者，收缩压应控制在﹤130mmHg。选择降压药物时，应综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性、依从性、对代谢的影响等因素。大多数患者需要至少两种不同作用机制的降压药物的联合治疗。
调脂治疗
T2DM患者通常合并多项血脂异常，并与ASCVD发生风险增高相关。T2DM合并ASCVD患者属于极高危人群，药物应首选他汀类药物。经他汀类治疗后，如非HDL—C仍不能达到目标值，可在他汀类基础上加用贝特类、高纯度鱼油制剂。对于严重高TG血症（空腹TG﹥5.7mmol/L）患者，应首先考虑使用贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸类药物治疗，以预防急性胰腺炎的发生。
抗血小板治疗
T2DM患者的高凝血状态是发生心血管事件的重要原因之一。在ASCVD或伴有心血管高危因素的患者中，阿司匹林可有效预防卒中、心肌梗死等心脑血管事件。对于T2DM合并ASCVD患者，应常规使用阿司匹林作为二级预防措施，最佳剂量为75—150mg/d；对于阿司匹林过敏或不耐受的患者，可考虑使用氯吡格雷（75mg/d）作为替代治疗。对于急性冠状动脉综合征（ACS）患者，可使用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗1年。
体重管理
超重或肥胖、腹型肥胖可增加胰岛素抵抗（IR），使ASCVD发生风险显著增加。不同降糖药对体重和内脏脂肪的影响存在差异，胰岛素、磺脲类药物（SUs）及噻唑烷二酮类（TZDs）可导致体重增加；二甲双胍可减轻体重，对内脏脂肪的影响尚不明确；胰升糖素样肽1（GLP—1）受体激动剂和钠—葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT—2）抑制剂既可减轻体重，又可减少内脏脂肪。因此，对于合并超重或肥胖（尤其是腹型肥胖）的T2DM患者，应优先考虑使用兼具减轻体重和减少内脏脂肪的降糖药物。
血糖管理
糖尿病是ASCVD的独立危险因素，不同类型的高血糖状态，包括空腹血糖（FGP）、餐后血糖（PPg）以及HbA1c的升高，均是ASCVD的危险因素。因此，血糖管理是T2DM合并ASCVD患者综合管理策略中的重要组成部分。
对于大多数患者，HbA1c目标应控制在﹤7.0%。
对于年龄较大、糖尿病病程较长、存在低血糖高危因素的患者，HbA1c目标应控制在﹤7.5%或﹤8.0%。
对于慢性疾病终末期患者，如纽约心脏学会（NYHA）心功能Ⅲ—Ⅳ级、终末期肾病、中重度认知功能障碍等，HbA1c控制目标可适当放宽至﹤8.5%。
2T2DM合并ASCVD患者的降糖药物治疗
具有心血管获益证据的降糖药物：目前，明确具有心血管获益的降糖药物包括二甲双胍、恩格列净及利拉鲁肽。
具有心血管效应为中性证据的降糖药物：罗格列酮、吡格列酮、甘精胰岛素、西格列汀、沙格列汀、阿格列汀及利司那肽的心血管效应为中性，既不增加也不降低心血管事件发生风险。
其他降糖药物
小 结
降糖治疗的目标不仅仅是单纯控制血糖，更重要的是减少糖尿病并发症（特别是心血管事件）、降低死亡风险，从而改善患者的远期预后。生活方式干预是T2DM患者降糖治疗的基础性措施，应贯穿于降糖治疗的始终。如果单纯生活方式干预不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。对于合并ASCVD的T2DM患者，尤应注意心血管安全性问题，并且优先考虑选择具有心血管获益证据的降糖药物。
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