解析《医林误案》 之二'寒热重剂致儿亡'

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养生不如寡欲

文字整理：中道同修

总统筹：墨默

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【医案2】寒热重剂致儿亡

方某，男，3岁。忽染痢疾重症，服葛根芩连汤、黄连汤苦寒重剂，热势顿挫，但一派虚寒脾败之象却旋然而起，遂改用附子理中汤，1剂症情好转，再剂则烦躁不安，更医又进芍药汤，患儿药未尽剂而亡。

【作者辨析】

小儿机体柔嫩，气血未充，经脉未盛，神气怯弱，精气未足，在生理上表现为“稚阴稚阳”之体，病理上表现为“易虚易实”，“易寒易热”的特点。因此，小儿用药稍有不当，不仅可以损害脏腑功能，而且可促使病情剧变。

吴鞠通在《解儿难·儿科总论》中特别指出：“其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对证，则莫知其乡……”此患儿暴染痢疾，证属湿热，用葛根芩连汤方虽无误，但3岁纯阳之体，不耐苦寒重剂，故见一派虚寒败脾之象，病情由实转虚，正气大伤。此时用附子理中汤亦属对症，故“1剂症情好转”。《内经》曰：“热无灼灼，寒无仓仓”，前贤亦谆谆告诫：“治热当令热去而不冷，治冷当令冷去而不热。”虚寒证情好转，即应重新辨证处方，不可重投大热之剂，故“再剂烦躁不安”,由寒转热，终不堪寒热重剂频投，致生生之气戕伐而亡。诚如万密斋所说：“邪气未除正先伤，可怜嫩草不耐霜。”

此病例为方药中教授在北京中医研究院研究生班授课时讲述的。方老师青年学医时得此子，服寒热重剂而亡，他以此沉痛的教训说明小儿稚阴稚阳之体，病情易寒易热，易虚易实，临证用药务必要注意轻、巧、灵活。董廷瑶在《幼科刍言》中提出的小儿用药六字诀——“轻、巧、简、活、廉、效”,在儿科临床中具有十分重要的指导意义。

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【村长解析】

小孩的病，很容易治错。因为小孩不会说话，或者表达不清楚，病因很问难清楚，要交给专业的人来治。上次有个小孩情况危急，积食之后昏厥，一通腑气，马上就好。一般小孩积食高烧，人昏得翻白眼，都是因为腑气不通；或者是烧久了津液全无，会导致痉、强直。

“方某，男，3岁，忽然感染痢疾重症”

小孩的痢疾十有八九都是寒证，这是概率问题，热得痢疾的很少见。小孩子要么受凉，要么吃凉东西了，村长小时候在老家“咕嘟嘟”地喝凉的井水，就会拉稀。尤其1-3岁小孩特别敏感，阳气弱，可能踢一次被子，吹一次空调，肚子稍微着凉，第二天就会拉稀。以前给小孩子戴肚兜，就是不让睡觉露肚子。古人知道如何心疼子孙，现在人不知道了，都在摧残花朵。

其实也很好辨别寒热两种拉稀。寒拉稀的屎没味道，而且完谷不化：吃奶拉奶泡、吃小米粥拉小米，两三岁可以吃主食的时候会吃香菇拉香菇、吃青菜拉青菜。完谷不化的原因是整个消化道的热量少。一般没有口气、舌头上有水、肚子不烫，小孩寒利会暴青筋。热利有口气，肚子会热，小孩热利肛门发红，拉稀腥臭，舌苔黄，伴随口气，小孩子只要脾胃一热，就会有口气。现在因热拉的很少见，首先要考虑寒证。

脾胃一直很寒，维持拉稀这种状态，要及时温中，一般最好用理中丸（汤）。如果小孩实在不肯吃药，理中丸做成小粒，放在肚脐里面用胶布贴上，让肚脐吸收，第二天就好了；或者熬理中汤，用药汤擦身体，让皮肤吸收，同样可以。还有一种小孩子不拉稀，但是大便淌不成形，经常会说妈妈我肚子疼，这类问题喝点小建中汤就好了，

可能案例里的小孩子一天拉七八次，一直拉到脱水。人拉稀就是亡阴，阴亡会造成发烧。我们有没有这种体会：刚开始拉稀可能不发烧，拉几次后身上发低热，37℃ -38℃，摸着皮肤热热的。这类似锅里水少了、火还在烧，水就沸腾，这叫下利亡阴。

如果利止，还有口渴和低烧，要及时用复津汤复津液。底下的火跟上面的水达到平衡状态，水就不沸腾了。复津汤有白芍、党参、白术、甘草四味药，迅速生成津液，身体就有水了。复津汤只有古本有，宋本不知道复津的理法，所以没有这个方子。如果不用复津汤，用桂枝去桂加茯苓白术汤也一样，同样是也复其阴的理法。

现在有一种人，见人拉稀就用黄连、葛根黄连黄芩甘草汤。但是现在热利少，寒利多，用不对后果很严重。我当时下利，便脓血，医院开黄连素，吃了之后下利更严重，肠道黏膜都拉出来，寒上加寒。葛芩连汤是治热利的，不是治寒利的。热利是拉得肛门肿痛，很热很臭的屎汤，拉完还想拉，但是拉不出来。这是里急后重，说明津液拉没了，热还要往外拉，必须得通过水排出来。身体阴阳全是结合在一起的，不可能只损阳不损阴、只损阴不损阳。发汗先亡阳再亡阴，拉稀先亡阴再亡阳。

吃了火锅，或者很辛热的东西后，身体会本能地把邪热拉出来。身体不允许邪热在体内待着，它在身体里会游走于五脏六腑出不来，起淋巴结、脓疮、包块、无名肿痛（就是身体肿包）。

身体逼出邪热，也就会通过四肢末梢排出来，它会判断在哪个地方更好出，一般就在哪个地方起疮。头上起火疖、小孩子烂头烂嘴、现代人很容易得的甲沟炎，或者某个地方起包摸着肿痛还热得跳动，都是身体想把热邪往外排。治热利可以刺血。身体想往外出，帮它把那个地方刺破。所以甲沟炎很好治，用三棱针刺血，让血往外流一下就好。甲沟炎不单单是热，还有的是毒，身体的一种排毒。

如果刺血后还不好，可以用春温汤把邪热引出来，一碗就好。吃完之后，热比较重的人会拉稀，通过热利把身体的邪热带出来。如果有脓，就说明烧得太热，把脓挤出来，放一放血，身体自己会收口。有些人身体溃烂后很难收口，这是肾气太弱了，吃肾气丸。

“服葛根芩连汤、黄连汤苦寒重剂”

葛芩连汤治热利（葛根黄连黄芩甘草汤方：葛根半斤 黄连三两 黄芩三两 炙甘草二两），用黄连、黄芩降热。葛根用半斤，葛根“生山谷，起阴气”，正好用阴来平衡热，补足阴液，但寒利不能用。如果你艾灸上火口干口苦，泡点葛根片水喝是没问题的，本身也是食物。山里人冬天做火桶烤火，时间长把身体津液烤干了会出现晚上失眠，他们也不知道如果用方子，就泡点葛根片水喝，喝了就好。阴阳自和，病必自愈。

案例服用葛根芩连汤、黄连汤两个方子。后世中医以为黄连能止泻，其实是黄连把热分中和了，本身没有一点止泻功效。黄连降血分的热，黄芩降气分的热。黄连味苦味重入血分，黄芩苦轻味薄入气分。后世很少有人会用黄连黄芩。比如，小柴胡汤用黄芩，它的热在三焦，在气分，所以用黄芩。春温汤黄连黄芩同用，温病热再阴分，所以用了黄连。

一般血分和气分是并行的，一阴一阳，一对夫妻，不可能血热气不热、气热血不热，所以黄连黄芩是对药。黄连阿胶汤、葛芩连汤、春温汤，包括风温的几个方子，几乎都是黄连、黄芩同用。不可能老公穷、妻子不穷。气血也是一起寒，所以细辛、炮附子一起用：厥阴病的当归四逆加吴茱萸生姜附子汤，少阴病气分和血分能量都不足的麻黄附子细辛汤，治胁下偏痛的大黄附子细辛汤，都是细辛、附子同用。所以气分和血分有热，用黄连、黄芩；气分和血分有寒，用附子、细辛。

中医绝对是明明白白地把每一味药都用到对应的位置。它不是专治某种病，而是调兵遣将、调动人体气血，使大循环畅通。

“热势顿挫，但一派虚寒脾败之象却旋然而起”

小孩患痢疾后亡阴生的热，应该用甘温来除，而不是寒凉的药。这种热是阴虚导致，把津液补足，热就没了。就像一锅水，火还在烧，锅里的水少了，这个时候要加水，而不能撤火。案例用葛根芩连汤，相当于是把火撤了，水就凉透了，所以“热势顿挫”，出现一派寒凉之象。

“遂改用附子理中汤，一剂症情好转”

用附子理中汤方向是对的。

“再剂则烦躁不安”

吃过头了，一般不能给小孩用附子。如果只用理中汤，不会出现烦躁不安。理中汤多加了炮附子，用错一味药就能导致一个不好的结果。

其实用理中汤后症状好转，开了胃口，手足温了，就不需要再用药，小米粥调下脾胃就好。不知道他给小孩子开什么量，小孩子用药药量小，不能像后世一些人说的，一两用15g。小儿一两用1g或2g，大人可以用5g。

案例的三岁小孩，一两用1g就够，也就是干姜3g，炙甘草3g（理中汤方：人参三两 白术三两 甘草三两 干姜三两）。千万别死脑筋非得说经方一两＝几克，问这类话就会被村长骂。你炒一个人的菜和十个人的菜放盐是一定的吗？不都是因人而异啊。大人抓药多点，小孩子用少年，注意下方子的比例就行了，根本没有定量。这则误案的医生可能用多了，本来症状好转，再用就用过了。燥烈之药过多，从而伤了阴。而且案例的理中汤，用的是不是党参？党参是“油”，有津液，不会太燥烈；他极有可能用的是人参，人参寒，补不了津液。用错一个药都不行。所以吃了理中汤后上火，可能用错了药。如果里边有足够的党参，就可以平衡干姜的燥烈。

伤了阴，烦躁不安，晚上睡不着觉，极有可能转成黄连阿胶汤证：晚上烦躁睡不着觉、脉数，应该补阴。如果当时用理中汤，阴阳平衡，就不会造成烦躁不安。

“更医又进芍药汤，患儿药未尽剂而亡”

本来就拉稀，先用寒药伤了阳，又用热药伤了阴，阴阳都伤掉。这时又进芍药汤，不知道这个芍药汤是什么组方。可能医者见患儿烦躁，就降热。结果降了热，小孩子就给搞死掉了。其实煮点甘草大枣水补阴，或者把百合白米粥熬出很润的米油，都可以佐制身体里的燥烈之气，而且米汤很好吸收。

对小儿患者要更加慎重，因为小孩身上本来就那么一丁点儿阴和阳，折腾不起。能当儿科医生的，都是很伟大的。

小儿机体柔嫩，气血未充，经脉未盛

小孩子整个经气、经脉都很弱。神气怯弱，小孩子少阳胆气弱，很胆小。同理，女人少阳经比男人要弱，普遍会胆小一些。精气未足，在生理上表现为“稚阴稚阳”之体，“稚”是稚嫩的稚，阴阳都很弱，所以说“小孩子是纯阳之体”是最错误的说法。小孩子叫少阳之体，少(三声)阴少阳，阴阳都很弱，很容易伤着阴或者伤着阳。纯阳之体是吕纯阳（吕洞宾）这种修成神仙的，没有阴了，就不再受人间的病；但是阳也是大病。神仙其实一样有病，病阳，活的时间太长是大病。修成神仙活了几千年，不想死，就用各种方法夺舍，年老成魔。所以说修成神仙是天道的另一种惩罚，世人却以为非常好。

佛陀说，纵然修到非想非非想天，观此人犹如地狱人，仍然在六道里面，只是惩罚不同而已。都是鲲变鹏，鹏变鲲，在里面驴拉磨，只是神仙拉的时间比较长。金池长老活了两百多岁，还是贪心重，喜欢袈裟，最后一把火给烧死了。年老了，身体像痈疮一样烂掉了，却还死不了，这不是惩罚吗？

中国有人，非阴非阳。（“中国有人焉，非阴非阳，处于天地之闲，直且为人，将反于宗。”《庄子》）圣人立于中道，浑然一体，不求阳，不着阴。

“此患儿暴染痢疾，证属湿热，用葛根苓连汤方虽无误，但3岁纯阳之体， 不耐苦寒重剂，故见一派虚寒败脾之象，病情由实转虚，正气大伤。此时用附子理中汤亦属对症，故“一剂症情好转”。

这是作者的评价，其实他也没有真正地明白，但要吸收他说得好的部分。通过学习案例大家就知道，中医其实并不难学，可以把中医讲得很通俗易懂；难学是因为讲的人没搞清楚，讲得云里雾里，讲学术的那套，大家就听不懂。

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【课堂提问】

问：用复津汤和用黄连阿胶汤的区别是什么？

答：案例只提供了“烦躁不安”，不清楚具体状况。假设他伤了阴，出现血分过热，晚上一直睡不着觉，可以用黄连阿胶汤。拉稀后身体有热加口喝，这是津液伤，需要补津液，补津液必须要通过脾胃的运化。

复津汤可以加点栀子吗？

复其阴的同时心包的热自然就降了，不建议给小孩子用栀子，烦是因为身体有热，而且热干扰到了心包，人体才会产生烦。经方里栀子专门除心包烦热，“君主不受病”，心脏把热移交到心包，让心包来代受。心火一亢盛，人就会烦。黄连和栀子很常用，温病里常用栀子，阳明篇里面也有个栀子系。

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圆 光 

时

适皖南莽苍

抢榆枋而止

三餐果腹

无所事然