桂枝芍药知母汤临证运用举隅
新中医 1999年第2期第31卷 医案医话
作者：姜先涛
单位：江苏省赣榆县中医院，赣榆县青口镇东关路22号(222100)
　　桂枝芍药知母汤出自《金匮要略》，由桂枝、白芍、甘草、麻黄、生姜、白术、知母、防风、附子9味药物组成，主要是为风湿历节而设。笔者临证用此方加减治疗下列病症颇有效验，兹介绍如下。
　　1　腰椎间盘突出症
　　李某，男，40岁，1996年3月21日初诊。腰痛伴左下肢放射痛月余。患者近1月来腰痛不能俯仰，疼痛牵致左下肢，行走不利，遇寒痛甚，得温痛减，舌淡、苔薄，脉沉。查：腰椎4、5棘突左侧压痛，左腿直腿抬高试验（＋），加强试验（＋），左足拇趾背伸肌力减弱，皮肤感觉无异常。CT诊断：腰4、5椎间盘突出症。证属风寒湿闭阻经络，气血通行不畅。治以祛寒除湿，行气活血。方用桂枝芍药知母汤加减。处方：白芍、白术、狗脊各12g，甘草、麻黄、附子各5g，制川乌、制草乌各8g，桂枝、白芍、知母、防风、三棱、莪术各10g，生姜4片。服药3剂后，疼痛明显减轻，共服15剂后腰腿痛症状消失。
　　按：腰椎间盘突出症属中医腰痛、痹证范畴。《素问》云：“风寒湿三气杂至合而为痹也。”本症发生的原因在于肝肾亏虚，风寒湿邪乘虚而入，致使筋脉失养，经络阻滞，日久瘀血内停。以桂枝芍药知母汤祛风除湿，温经散寒；加川乌、草乌以增强温经散寒之力；三棱、莪术活血逐瘀；狗脊补肝肾、强腰膝。
　　2　膝关节滑膜炎
　　张某，男，20岁，未婚，1997年10月6日初诊。右膝关节肿胀疼痛，行走障碍半月余。患者半月前在施工中不慎致右膝部外伤，伤后曾摄X线片未发现右膝部骨损伤。伤后4天出现右膝肿胀，局部灼热，膝关节屈伸疼痛、受限。曾静脉滴注青霉素2周未见明显好转。刻诊：右膝关节肿胀，无青紫，局部灼热，弯曲约30度，疼痛，舌红、苔黄腻，脉沉。右膝关节抽屉试验（－），研磨试验（－）。西医诊断：右膝关节滑膜炎。证属寒湿外袭，郁久化热。方用桂枝芍药知母汤加减。处方：桂枝8g，白术12g，白芍、知母、防风各10g，金银花、蒲公英各30g，川牛膝15g，甘草5g。服药7剂后，右膝关节肿胀疼痛减轻，局部灼热基本消失。效不更方，继服10剂后，右膝关节肿胀疼痛消失，行走正常，已能从事轻度体力劳动。
　　按：膝关节滑膜炎多由于外伤致滑膜形成炎性渗出，炎症持续未消，由表层深入，使滑膜皱襞出现水肿、增厚。本病应属着痹范畴。乃寒湿外侵，郁久化热所致。取桂枝芍药知母汤散寒除湿，滋阴清热，酌加金银花、蒲公英清热解毒，促使炎症消散；川牛膝、薏苡仁清热燥湿。
　　3　下肢静脉炎
　　祁某，女，38岁，1995年8月20日初诊。双下肢麻木、胀痛、行走则加重20余日。患者于20天前起感到双下肢麻木、胀痛不适，以小腿至足背为甚，行走或站立时间稍久则症加重，小腿至足背皮肤青紫。检查：双下肢小腿至足背浅静脉怒张，轻度压痛，皮肤颜色青紫，双侧足背动脉搏动好。舌红、苔黄，脉濡。西医诊断：下肢静脉炎。证属湿热蕴阻，气血瘀滞。方拟桂枝芍药知母汤加减。处方：桂枝、白芍、赤芍、白术、知母、三棱、莪术各10g，防风8g，附子、土鳖虫各5g，乳香、没药各3g。服药5剂后复诊，双下肢麻木、胀痛明显减轻，浅表静脉怒张亦减。继服10剂后，双下肢基本无胀痛，行走如常，足背及小腿的青紫色亦渐退。又服5剂巩固疗效，随访2年未见复发。
　　按：下肢静脉炎乃因瘀血停滞，阻塞脉络，营血回流受阻，水津外溢，聚而为湿，流注下肢。本病是一个不断变化的过程，随着治疗及病情的发展，最后主要转化为寒湿血瘀。故取桂枝芍药知母汤的祛湿散寒之功，再加三棱、莪术、赤芍、土鳖虫等活血逐瘀；乳香、没药活血止痛，而收全功。