全科诊疗 ▎高血压合并冠心病时，降压药如何择优应用？
高血压患者合并冠心病的几率是非高血压者的2～4倍，冠心病常表现为心绞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭或猝死。高血压患者合并冠心病时选择降压药时应兼顾预防动脉粥样硬化、心绞痛或心肌梗死的发生。其中，β受体阻滞剂是高血压合并冠心病的基石用药。患者，男，60岁，主因“发作性头痛、头晕10年，加重伴心悸7 d”于2014年8月12日来我院门诊就诊。患者10年前开始出现发作性头痛、头晕，无胸痛、心悸、咯血、发热及盗汗，曾在当地卫生室测量血压170/110 mmHg，按高血压病给予口服复方降压片治疗，血压控制在140/90 mmHg左右。7 d来，患者自觉头痛、头晕加重，经口服复方降压片、卡托普利等药物，效果不明显，为进一步治疗来我院门诊，该患者既往体健。BP 180/110 mmHg。神志清，精神差。口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心浊音界无明显扩大，心率90次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。经门诊检查：心电图示TV1～4 倒置；心脏超声心动图提示左心室前壁节段性运动异常，左室射血分数(LVEF)66%；血同型半胱氨酸21.1 μmol/L，血糖5.6 mmol/L，血总胆固醇6.2 mmol/L。于门诊给予口服依那普利叶酸片10.8 mg，1次/d；倍他乐克25 mg，2次/d；吲达帕胺2.5 mg，1次/d；辛伐他汀20 mg，每晚1次；拜阿司匹林0.1 g，1次/d；消心痛10 mg，3次/d。1周后来门诊复查血压160/90 mmHg，遂加用左旋氨氯地平2.5 mg， 1次/d；3 d后复查血压140/90 mmHg，坚持服用上述药物，血压稳定。发生过心绞痛或心肌梗死的患者，最好选择β受体阻滞药、钙通道阻滞药或血管紧张素转换酶抑制剂，因为它们既能有效降压，也可有效减少再次心肌梗死的发生率。在降低冠心病患者心绞痛或心肌梗死方面，钙通道阻滞药优于血管紧张素转换酶抑制剂。在改善颈动脉硬化、延缓颈动脉增厚程度及冠状动脉内斑块进展方面，长期应用钙通道阻滞剂优于利尿剂、β受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂。血管紧张素转换酶抑制药可以应用于各种冠心病患者，在改善心肌重构、逆转心肌肥厚、保护心肌方面优于其他药物，是高血压合并冠心病患者可供选择降压的一个重要药物。合并冠心病心绞痛患者降压要缓慢，以防心肌缺血恶化，症状加重。理想的降压药能增加冠脉血流，减轻左室负荷和降低心肌耗氧量。对高血压合并冠心病患者推荐用能够改善冠心病心肌缺血的β受体阻滞剂(如卡维地洛、长效美托洛尔或阿替洛尔)、长效钙通道阻滞剂(如拜心同、氨氯地平等)、血管紧张素转换酶抑制药(如贝那普利、培哚普利、依那普利、赖诺普利、卡托普利)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(氯沙坦、缬沙坦等)和硝酸酯类。一般用药7～10 d血药浓度达稳态，稳态后常规应用可保持24 h有效扩张冠状血管，有利于控制夜间和清晨心肌缺血。β受体阻滞剂通过负性肌力作用降低心肌耗氧量，减轻劳力型心绞痛发作，是高血压合并冠心病心绞痛患者的首选药，特别适用于伴有高动力状态的心绞痛患者。钙通道阻滞剂扩张外周动脉、减低心脏前后负荷、降低心肌耗氧量、扩张冠脉血管、增加冠脉血流，符合理想降压药条件。血管紧张素转换酶抑制剂在降压同时能保持心脏血流量，不增加心率，尚能改善冠心病患者长期预后，是冠心病心绞痛患者的理想降压药。注意：长压定、利血平、肼苯哒嗪等降压药能兴奋交感神经系统和血管紧张素系统，释放儿茶酚胺，诱发或加重心绞痛，高血压合并冠心病心绞痛患者禁用。高血压合并急性心肌梗死患者的目标血压为140/90 mmHg。既往有心肌梗死的高血压患者首选β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制药。β受体阻滞剂(如美托洛尔)对心肌有保护作用。急性心肌梗死早期应用β受体阻滞剂可缩小梗死范围、预防再梗死和猝死，可使急性心肌梗死患者再梗死率和心血管死亡率降低约25%。血管紧张素转换酶抑制剂降压治疗的优先适应证为心肌梗死后期应用，能保护缺血心肌、缩小梗死面积、减少急性心肌梗死并发症和降低病死率。在预防心肌梗死方面，血管紧张素转换酶抑制剂与钙通道阻滞剂氨氯地平作用相似。钙通道阻滞剂地尔硫卓：可降低心肌梗死患者病死率。高血压合并急性心肌梗死、心力衰竭时，应用硝酸甘油或硝普钠能改善心肌缺血和缓解症状。注意：目前不主张血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂联合应用保护心肌。高血压合并冠心病心律失常分为缓慢性心律失常和快速性心律失常2种。合并缓慢性心律失常：应选用能增加心率的降压药(如硝酸甘油、硝苯吡啶、血管紧张素转换酶抑制剂和利尿药等)。注意：非二氢吡啶类钙通道阻滞药(维拉帕米、地尔硫卓)、甲基多巴或可乐宁等在降压的同时能减慢心率，应禁用。合并快速性心律失常：如室上性或室性心动过速时，首选β受体阻滞剂。β受体阻滞剂(如比索洛尔)和具有α、β受体阻滞作用的卡维地洛(又称达利全或金络)可用于高血压有室颤猝死危险的患者。注意：钙通道阻滞剂维拉帕米也可作为高血压合并快速性心律失常的首选药，但是不能与β受体阻滞药伍用，因易发生严重低血压、心脏传导阻滞或心脏停搏。氯沙坦(或缬沙坦)较阿替洛尔能显著预防高血压患者发生心房颤动和明显减少高血压伴有心房颤动患者发生心脑血管事件。高血压合并冠心病心力衰竭患者的目标血压应＜130/80 mmHg。国内外心力衰竭诊治指南强调，利尿药、血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂是治疗高血压合并心力衰竭的基石。利尿剂类降压药(如双氢克尿噻、安体舒通等)适用于慢性收缩期心力衰竭患者，对舒张期心力衰竭者慎用。间断应用小药量利尿剂类降压药在控制血压的同时，又能缓解心力衰竭的水肿。血管紧张素转换酶抑制剂能降低心脏前后负荷，改善心输出量和心肌收缩力，降低慢性心力衰竭患者发病率及病死率、心血管事件(如冠心病患者心绞痛)发生率和有效预防心力衰竭，可作为治疗慢性收缩期心力衰竭的首选药，但需要长期应用。不能耐受血管紧张素转换酶抑制药的患者可换用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。理论上，β受体阻滞剂对舒张期心力衰竭患者有效，但由于其对心肌收缩力具有较强抑制作用，初期应用宜慎重。有明显适应证时也要从小药量开始，待患者适应β受体阻滞剂后，再不断加大剂量(如倍他乐克25 mg，2次/d)，直至患者耐受，且应坚持长期服用，不可中途中断治疗，中断治疗患者心力衰竭会反弹，加重病情。治疗过程中要严密观察病情。钙通道阻滞剂硝苯地平控释片(拜心同)通过扩张小动脉减轻心脏后负荷，对原发性高血压轻度慢性心力衰竭患者可能有益，循证医学已证明钙通道阻滞剂常使重度心力衰竭患者病情加重。目前认为，钙通道阻滞药对重度慢性心力衰竭无益，应慎用。直接血管扩张药(如哌唑嗪、长压定、肼苯哒嗪等)能有效延长高血压合并心力衰竭患者的生存时间。哌唑嗪能减轻心脏前、后负荷，对高血压合并慢性心力衰竭，特别是某些难治性心力衰竭患者有良好效果，但长期应用易导致体液潴留，需加用利尿剂。肼苯哒嗪与硝酸酯类联用虽可降低慢性心力衰竭患者的病死率，长期应用不良反应大，不易耐受。高血压患者发生心力衰竭后出现心房颤动与既往已有或无心房颤动者相比，住院时间明显延长、院内病死率明显升高，预后较差。●对于各种情况的冠心病患者，一般均适合服用血管紧张素转换酶抑制剂。高血压患者应选择既具有降压作用，又具有防治心脏病作用的降压药进行治疗，血管紧张素转换酶抑制剂即可达到双重作用。依那普利属于血管紧张素转换酶抑制剂，其降压作用比同类药物中的代表药物卡托普利高8倍，此药不但具有很强的降压作用，而且半衰期长、作用时间持久，价格在同类中便宜，适宜应用于基层。如出现明显不良反应如干咳等，可以用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，如氯沙坦、缬沙坦等代替。●循证医学证明，长期应用短效钙通道阻滞剂，如心痛定，可增加冠心病的总死亡率，尤其对于严重心力衰竭患者不利。但在广大的农村和基层，患者还在广泛应用这种药降压。主要原因是药价便宜。但对于原则问题，再便宜也不建议应用。●β受体阻滞剂可以降低心肌耗氧量，有效缓解心绞痛，防止恶性心律失常及心脏不良事件的发生，减少冠心病猝死的发生率，对于心力衰竭患者一般从小剂量开始服用，严重心力衰竭患者慎用。对于中青年交感型高血压患者的降压效果较好。●高血压并存冠心病的患者常同时有其他冠心病的危险因素，如吸烟、血脂异常、糖尿病等，应在注意降低血压的同时对共存危险因素综合调治。●对于伴有同型半胱氨酸升高的高血压冠心病患者，应积极补充叶酸片，如依那普利叶酸片(10.8 mg/片)，1片/d。因为高血压伴有同型半胱氨酸升高的患者易发生中风，而且同型半胱氨酸升高同时也是导致冠心病的独立危险因素。
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