这是一组由延安大学附属医院神经外科贾云峰主任团队带来了的颅脑创伤开颅血肿/挫伤清除术后保留骨瓣且预后良好的病例；同时，结合作者的经验、文献对重型颅脑损伤患者是否保留骨瓣进行了充分地讨论。
去骨瓣减压术作为一种控制颅内压的有效手段，广泛应用于包括颅脑创伤、脑出血、大面积脑梗塞的外科治疗。但在降颅压的同时，也可能带来脑膨出、硬膜下积液、皮瓣凹陷综合症等一系列并发症。贾主任的经验根据患者术前、术中的情况结合各个单位的具体条件（针对颅脑创伤的治疗条件）判断是否需要去骨瓣，并介绍了华西“去骨瓣积分”，很有启发，尽管缺乏循证医学的支持，仍值得我们参考。
去骨瓣减压术的目的是控制颅内压，所以对于颅脑创伤的患者开颅术中是否行去骨瓣减压术，还是应该综合临床资料，比如意识状态、术前有无发生脑疝、影像学检查是否提示中线移位等，并结合颅内压监测的情况下做出判断（当然，并非所有的单位都有进行颅内压监测的条件）。要保证去骨瓣减压术的效果首先是筛选合适的患者，避免不必要的去骨瓣减压术，术前并未出现脑疝、清除血肿和挫伤后ICP监测提示颅内压不高、脑搏动良好的当然可以回纳骨瓣，术后根据ICP监测继续施行其他有效的降颅压手段。当然对于缺乏ICP监测条件的基层医院而言，可以考虑适当放宽去骨瓣的指征。其次，去骨瓣减压术仍然要强调规范，比如足够大的骨瓣范围、硬脑膜减张缝合、骨瓣勿过于接近中线等，以使得去骨瓣减压的效果最大化、并发症的风险最小化。最后要强调在颅脑创伤急性期过后，排除手术禁忌前提下尽早地行颅骨修补术以避免大范围的颅骨缺损带来的一系列问题。
对于颅脑创伤，指南、专家共识为我们指明了大的方向，但具体的治疗并非是对共识指南的生搬硬套，需要结合每一位患者、每一家医院的具体情况而定。任何的治疗手段都是一把双刃剑，别人眼中稀疏平常的太祖长拳，乔峰用起来就是绝世武功。所以对于颅脑创伤没有绝对好的治疗方法，我们需要在基本的原则下，灵活运用现有的手段并竭尽全力救治患者（对于有条件的医院，ICP、CPP的监测是需要强调的）以获得最好的效果。
杨小锋 教授
浙江大学附属第一医院急诊创伤中心主任
中华医学会创伤学分会委员/神经创伤学组组长
联系客服
