急慢性血栓患者都可行手术治疗 李拥军 北京协和医院血管外科中心 主任医师 好大夫在线：请您先给大家介绍一下，哪些静脉血栓栓塞病人适合手术治疗。
李拥军教授：所有指南都把抗凝作为治疗的首选。那么什么情况下病人需要手术治疗呢？在病人的选择上，和溶栓治疗是一致的。一般严重的急性期病人，需要快速清除血栓，就需要手术。手术的最终目的就是开通堵塞的血管，防止血栓脱落。
我们会用一些比较特殊的导管，插到血管的远端。插进去时导管是比较细的，不会碰到血栓，到达远端后导管前端的球囊打开，变得跟血管一样粗，再把导管往回拉，这时血栓跟球囊一起被挤出来，这就是取栓手术的原理。
最近几年，慢性血栓后期如果血管已经有慢性闭塞，也可以采取手术治疗。慢性血栓的手术主要是重建血管。现在做的比较多的是髂静脉和下腔静脉（都在躯干部位），至于大腿和小腿静脉的预后，也就是治疗效果尚不能确定，所以开展较少。重建血管的方式有两种，我们现在都称为手术治疗，就是通常说的开刀取栓、架桥手术和介入治疗，就是把支架放到狭窄或闭塞的血管内，重新开通血管。
如果发展到肺动脉栓塞再手术，病人的死亡率就会非常高。因为病人本身的状态非常不稳定，手术时需要用体外循环代替心脏自己的跳动，才能打开肺动脉，这是非常非常危险的。但对于慢性肺动脉栓塞的病人，有些有肺动脉高压也可以考虑手术切除血栓。
好大夫在线：如果选择手术治疗，术前需要做哪些检查？
李拥军教授：术前检查一方面是为普通手术所准备的，就是常规的抽血化验、胸片、心电图等等。对于静脉血栓栓塞症的病人，相应的影像学检查很重要，也就是血管超声和CT造影，医生要通过影像学检查才能判断病人是否具有手术的适应证。一般3个月内在三甲医院拍的片子，到我们医院都是有效的。除非某些特殊情况，一般不需要重复检查。还有就是相应危险因素的检查。
好大夫在线：术后需要注意哪些？
李拥军教授：首先要抗凝，抗凝治疗是贯穿在静脉血栓病人整个治疗中的。无论选择手术还是溶栓，抗凝治疗都是前提。虽然抗凝治疗有出血的风险，但但手术后医生会根据病人的情况，结合自己的经验进行抗凝治疗，以减少术后出血的风险。
第二，要积极活动；手术本身就是静脉血栓的高危因素之一，病人进行取栓手术可以说增加了血栓复发的几率，所以术后早期病人要积极运动，预防血栓在短期内急性复发。
第三，辅助物理预防和康复。如穿弹力袜，应用压力驱动泵和足底驱动泵。
好大夫在线：术后马上就可以开始运动吗？
好大夫在线：静脉血栓栓塞也可以用介入的方法治疗吗？具体是怎么做的？
李拥军教授：是可以的。静脉血栓栓塞的介入治疗有两种方式。第一种是急性期时做溶栓，通过介入的手段，将特殊的溶栓导管直接插入到形成血栓的血管内，将导管埋入血栓内，通过导管注入溶栓药物时，整个导管就打开无数个花洒（淋雨喷头）一样的侧孔，向周围的血栓内喷洒溶栓药。采用这种方式，药物跟血栓的接触面积很大，溶栓效果比较明显。
具体的做法是把一个特殊的导管插到血管里，这个导管进到血管以后，整个导管就打开无数个花洒（淋雨喷头）一样的侧孔，向周围的血管喷洒溶栓药。采用这种方式，药物跟血栓的接触面积很大，溶栓效果比较明显。
另外一种是在血栓的慢性期通过球囊把狭窄或闭塞的血管扩张开，同时放置支架。原理跟心脏支架是一样的。
好大夫在线：很多网友在网上咨询时问起“腔静脉滤器”，它在介入治疗中起什么样的作用？
李拥军教授：首先，腔静脉滤器是预防致命性肺动脉栓塞发生的一个装置，它对血栓没有任何治疗效果。它为什么可以预防肺动脉栓塞呢？一般肺栓塞的血栓80%以上都是由下肢来的，而滤器放在下腔静脉（肚脐到剑突之间）里，这是血液从下肢回流到心脏的必经之路。这样，滤器就可以拦截住从下肢流往肺动脉的血栓。
但腔静脉滤器也有缺点，对于血管来说，它本身就是个异物，这实际上也是血栓形成的一个危险因素。所以目前各个指南都不把滤器作为常规治疗。
那么什么时候可以放滤器呢？腔静脉滤器的使用说明书上只有一个适应证，就是符合抗凝禁忌证的病人。也就是说，病人由于脑出血等原因，导致不能做抗凝治疗时，可以放滤器。
在临床指南中有一些关于滤器的规定，如果病人采取了抗凝治疗，还不断发生肺栓塞，说明抗凝治疗无效，这就需要放滤器。
有些病人抗凝治疗时间不长，就发生了出血性疾病，必须要把抗凝药停掉，也可以考虑放滤器。
这时还要考虑另外一个因素，就是血栓的类型，一般中心型、比较大的血栓更倾向于放滤器，小的血栓滤器可能拦不住。
有些血栓病人需要做其他手术，如果抗凝药已经应用达到3个月，可以暂时停用抗凝药。如果还未到3个月，血栓还不稳定，容易脱落，引起肺动脉栓塞，就需要放滤器来预防肺动脉栓塞的发生。术后开始抗凝治疗后，再把滤器取出来。
对于溶栓的病人，虽然指南并不推荐，但很多医院的医生都会放滤器，目前还没有相关研究证实溶栓病人是否有必要放置滤器。目前国内的状态还是依靠医生的临床经验。
腔静脉滤器的类型主要有三种。一种是临时滤器，它是从颈部的血管进入，一直放到下腔静脉里，这种方式方便取出。第二种是两用型的，滤器的一端有一个钩，不需要滤器时可以通过介入的手法放入一个抓捕器，把滤器钩出来。最后一种是永久性滤器，它放到体内后就不再取出来了，这种一般适合年纪比较大，或者患了肿瘤、生存期不长的病人。
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