2016中国痛风诊疗指南——急性痛风的治疗

中华医学会风湿病学分会

中华内科杂志, 2016,55(11): 892-899. 

推荐意见4：痛风急性发作期，推荐及早(一般应在24 h内)进行抗炎止痛治疗(2B)

痛风急性发作期，及早(24h以内)有针对性地使用非甾体消炎药(NSAIDs)、秋水仙碱和糖皮质激素可有效抗炎镇痛，提高患者生活质量。

Van Durme等^[39]的研究显示，痛风急性发作患者使用NSAIDs比安慰剂在24 h内疼痛症状减轻50%方面效果更优，有统计学差异(RR＝2.75, 95%CI 1.13～6.72)。Van Echteld等^[40]的研究显示，痛风急性发作患者使用低剂量秋水仙碱(1.8 mg/d)比安慰剂在24 h内疼痛症状减轻50%(RR＝2.74, 95%CI 1.05～7.13)，以及32h内疼痛症状减轻50%以上(RR＝2.43, 95%CI 1.05～5.64)方面，效果更优，有统计学差异。

推荐意见5：痛风急性发作期，推荐首先使用NSAIDs缓解症状(1B)

痛风急性发作时，首先考虑缓解患者的临床症状。目前仅有间接证据比较不同非选择性NSAIDs治疗痛风的相对疗效与安全性。选择性环氧化酶2(COX-2)抑制剂能更有针对性地抑制COX-2，减少胃肠道损伤等副作用，可用于有消化道高危因素的患者。

Walsem等^[41]的Meta分析显示，针对骨关节炎和类风湿关节炎(RA)患者，双氯芬酸和萘普生、布洛芬在6周和12周的疼痛缓解程度、6周和12周的身体功能改善程度、心血管不良事件发生率方面差异均无统计学意义；双氯芬酸胃肠道不良事件发生率低于萘普生(RR＝0.30, 95%CI 0.20～0.60)和布洛芬(RR＝0.50, 95%CI 0.30～0.90)。

Zhang等^[42]的研究显示，依托考昔治疗痛风急性发作的疗效优于吲哚美辛(WMD＝－0.18, 95%CI －0.30～－0.07)，在疼痛缓解方面优于双氯芬酸(WMD＝－0.46, 95%CI －0.51～－0.41)，在总不良反应(RR＝0.77, 95%CI 0.64～0.93)、药物相关不良反应(RR＝0.64, 95%CI 0.50～0.81)、胃肠道不良反应(RR＝0.42, 95%CI 0.27～0.66)、头晕(RR＝0.37, 95%CI 0.16～0.85)等方面优于吲哚美辛和双氯芬酸。

Patricia和David^[43]的研究显示，痛风急性发作患者使用药物发生心血管事件的风险比例依次为：依托考昔(OR＝2.05, 95%CI 1.45～2.88)、依托度酸(OR＝1.55, 95%CI 1.28～1.87)、罗非昔布(OR＝1.45, 95%CI 1.33～1.59)、双氯芬酸(OR＝1.40, 95%CI 1.27～1.55)、吲哚美辛(OR＝1.30, 95%CI 1.19～1.41)、布洛芬(OR＝1.18, 95%CI 1.11～1.25)、萘普生(OR＝1.09, 95%CI 1.02～1.16)。

潘奇和陈黔^[44]的研究显示，与双氯芬酸组比，依托考昔组患者的临床症状有明显改善(P<>P<>^[45]的研究显示，依托考昔治疗80例急性痛风患者，其疼痛缓解度优于塞来昔布(P<>

推荐意见6：痛风急性发作期，对NSAIDs有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱(2B)

高剂量秋水仙碱(4.8～6.0 mg/d)能有效缓解痛风急性期患者的临床症状，但其胃肠道不良反应发生率较高，且容易导致患者因不良反应停药。低剂量秋水仙碱(1.5～1.8 mg/d)与高剂量秋水仙碱相比，在有效性方面差异无统计学意义；在安全性方面，不良反应发生率更低。低剂量秋水仙碱48 h内用药效果更好。

濮永杰等^[46]的研究显示，高剂量秋水仙碱和低剂量秋水仙碱在服药后24 h、32 h关节疼痛缓解和疼痛评分减少≥2分方面差异均无统计学意义。与高剂量秋水仙碱比，低剂量秋水仙碱能明显减少胃肠道反应(RR＝2.95, 95%CI 2.24～3.89)。

蒙龙等^[47]的研究显示，低剂量秋水仙碱与常规剂量秋水仙碱在关节疼痛评分减少≥2分比例、疼痛缓解率和临床有效率方面差异均无统计学意义。与常规剂量秋水仙碱比，低剂量秋水仙碱的胃肠道不良反应发生率(RR＝0.25, 95%CI 0.19～0.34)和总不良反应发生率(RR＝0.36, 95%CI 0.26～0.50)显著降低。

推荐意见7：痛风急性发作期，短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与NSAIDs类似(2B)

对急性痛风患者短期单用糖皮质激素(30 mg/d，3 d)可起到与NSAIDs同样有效的镇痛作用，且安全性良好，特别是对NSAIDs和秋水仙碱不耐受的急性发作期痛风患者。

Janssens等^[48]的研究显示，曲安奈德对比吲哚美辛的镇痛效果，在1～2 d、3～4 d、10～14 d后的关节疼痛得分方面，差异均无统计学意义。

Rainer等^[49]的研究显示，我国香港地区急性痛风患者口服泼尼松龙(30 mg/d)与吲哚美辛的镇痛效果相似，但吲哚美辛的不良反应比泼尼松龙更多(19% 比6%，P<>

Janssens等^[50]的研究显示，荷兰急性痛风患者口服泼尼松龙(35 mg/d)和萘普生，第4天时对痛风关节炎初始治疗的效果相似。90 h后，泼尼松龙组患者的疼痛视觉模拟评分减少44.7 mm，萘普生组减少46.0 mm，差异无统计学意义。两组不良反应发生率相似且较小，均在随访3周内消失。

马亚萍^[51]的研究显示，小剂量泼尼松(10 mg，1次/d)对比秋水仙碱(0.5 mg，3次/d)治疗116例急性痛风关节炎患者的有效率分别为100%和86%(P<>P<>

推荐意见8：对急性痛风关节炎频繁发作(>2次/年)，有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗(1B)

降尿酸治疗的目标是预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的形成，帮助痛风石溶解。将患者血尿酸水平稳定控制在360 μmol/L(6 mg/dl)以下，有助于缓解症状，控制病情。

Sriranganathan等^[52]的研究显示，别嘌醇、苯溴马隆、别嘌醇联合苯溴马隆、非布司他、聚乙二醇重组尿酸酶(尚未在我国被批准上市)通过降低尿酸，可以减少痛风石。

Abhishek等^[53]的研究显示，对既往12个月内痛风发作>2次的患者，血尿酸水平(OR＝1.36, 95%CI 1.08～1.72)、痛风病程(OR＝1.27, 95%CI 1.10～1.46)是痛风急性发作的独立危险因素。

Akira等^[54]的研究显示，急性痛风发作与平均血尿酸水平有关(OR＝0.42, 95%CI 0.31～0.57)，用降尿酸药物能降低痛风复发风险(OR＝0.22, 95%CI 0.10～0.47)。

Li-Yu等^[55]的研究显示，当血尿酸持续数年控制在<6>

Becker等^[56]的研究显示，高剂量的非布司他(120 mg/d)能更好地缓解痛风患者症状。

Perez-Ruiz等^[57]的研究显示，与单用别嘌醇[(0.57±0.18)mm/月]比，单用苯溴马隆[(1.21±0.67)mm/月]或苯溴马隆联合别嘌醇[(1.53±0.45)mm/月]对痛风石溶解效果好，差异有统计学意义。

推荐意见9：痛风患者在进行降尿酸治疗时，抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇(2B)或非布司他(2B)；促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆(2B)

对抑制尿酸生成的药物，非布司他在有效性和安全性方面较别嘌醇更具优势。对促进尿酸排泄的药物，苯溴马隆和丙磺舒均可用于慢性期痛风患者。苯溴马隆在有效性和安全性方面优于丙磺舒。

使用别嘌醇时，应从低剂量开始，肾功能正常者起始剂量为0.1 g/d，肾功能不全时剂量应更低，逐渐增加剂量，密切监视有无超敏反应出现。使用苯溴马隆时，应从低剂量开始，过程中增加饮水量，碱化尿液，避免与其他肝损害药物同时使用。医生应根据患者具体情况，有针对性的使用以上降尿酸药物，并在用药过程中警惕可能出现的肝、肾毒性和其他副反应。