糖皮质激素在常见危重症中的应用

一、脓毒症休克（septic shock）

1、应用时机：针对成人脓毒症休克患者，建议静脉氢化可的松仅用于血压对液体复苏和血管加压药物治疗不敏感的患者。对于无休克的患者及当患者无需血管活性药物时，不用激素。临床研究表明，在发病后2-10天而非疾病早期，在基础治疗无效的情况下开始应用糖皮质激素，对于降低脓毒症患者的死亡率有帮助。

2、激素种类：氢化可的松——正常人生理状态下肾上腺皮质分泌的皮质醇。如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂无显著的盐皮质激素活性，建议增加每日口服氢化可的松（50ug）。如果使用氢化可的松，则氟可的松可任意选择。多不建议选择地塞米松，因其对人体HPA轴有即可和延长的抑制作用。

3、应用剂量：＜300mg/d，即小剂量或生理剂量激素替代治疗。正常人生理状态下每天分泌的皮质醇量为25-40mg，应激状态下会有增加，故针对脓毒症休克患者氢化可的松的用量为200-300mg/d，分3-4次给药或持续给药均可。因为是“生理替代量”，故激素副作用会相对较少。随机、前瞻临床实验研究和荟萃分析得出结论：对于脓毒症患者或脓毒症休克，大剂量的糖皮质激素是无效或有害的。

4、疗程：相对延长至5-7天，以病情缓解为应用终止指标。

5、激素减量：当病情稳定，需停用激素时，相关实验显示突然停用会出现血流动力学和免疫学反弹，而逐渐减量的后果仍不明确。一般来说：病程较短＜10d，可直接停用，无需减量至撤药；病程较短，症状容易控制者，减药速度可以稍快，每3-5天减量1次，每次按20%递减；如果病程长，症状难以控制，减药速度宜慢，每7-10天减量1次，每次减量10%，减量过程中病情反复者应重新加大剂量至病情控制。

二、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）

1、应用时机：ARDS患者病程前几天的死因主要与其基础疾病相关，后期死亡则主要是由于继发于肺实质纤维化纤维增生的进行型呼吸衰竭。因此目前多主张在发生ARDS后7-14天即已进入纤维化阶段且在已接受有效抗生素治疗的基础上开始应用糖皮质激素进行治疗。

2、激素种类及应用剂量：地塞米松20-30mg/d；氢化可的松400-600mg/d；甲泼尼龙30mg/(kg.d)。考虑到地塞米松对HPA轴的影响，目前临床上多用甲泼尼龙。

3、应用疗程：具体的治疗方案尚未统一，但亦有较成熟的方案可以借鉴；治疗开始2周予甲泼尼龙2-3mg/(kg.d)，随后的两周给予1mg/(kg.d)，第五周给予0.5mg/(kg.d)，第六周逐渐减量至停药。

4、激素减量：同上。

三、支气管哮喘

1、应用时机：静脉糖皮质激素多在哮喘急性严重发作或哮喘持续状态时应用。

2、激素种类及应用剂量：氢化可的松4mg/kg稀释后静脉滴注作为负荷量，随后以3mg/kg静脉滴注维持，6小时一次；有水钠潴留的患者选用甲泼尼龙40-80mg,q6h.

3、应用疗程：多主张短期应用，多数患者可h内病情得到缓解，缓解后酌情连用3-5天改为口服泼尼松，并逐渐减至维持量以能控制哮喘症状为准则。

四、自身免疫性疾病

1、应用时机及方法：对自身免疫性疾病多常规应用激素治疗；但入住ICU的自身免疫性疾病患者多有病情急剧恶化导致多脏器功能不全的情况，此时激素的应用应进行冲击疗法。

2、激素种类及剂量：甲泼尼龙0.5-1g加入5%葡萄糖液150ml静脉点滴，点滴时间应在1h以上，每日1次。也可用地塞米松150-300mg/d静脉点滴。

3、应用疗程：冲击疗法多为短期应用，疗程3-5天。

4、激素减量：冲击疗法结束后，可直接停药或口服小于原剂量的泼尼松。

五、肾上腺皮质危象的治疗

1、应用方法：诊断即用，最初24小时内静脉滴注氢化可的松100mg/6h，如果病情改善，可减至50mg/6h.

2、应用疗程：在4-5天内，如果呕吐停止并可进食，则改为口服维持剂量；若并发症持续存在，则保持初始计量或增加剂量，最大剂量可至800mg/24h。