原发性干燥症相关性肌炎的一线用药是？

干燥综合征（Sjögren′s syndrome，SS）是一种以淋巴细胞增殖及进行性外分泌腺体损伤为特征的慢性炎症性自身免疫病。临床除有涎腺、泪腺功能受损外，亦可出现多系统多脏器受累，血清中存在自身抗体和高免疫球蛋白血症。SS 分为继发性 SS 和原发性 SS（primary SS，pSS）。2023 年 9 月中华医学会风湿病学分会在 2020 年原发性干燥综合征诊疗基础上，更新制订了《原发性干燥综合征诊疗规范（ 2023 年）》，旨在规范 SS 诊断中关键指标的检测和解读，规范局部和系统受累患者的合理诊治。

一、诊疗要点

1. 出现不明原因的口干舌燥，龋齿频发，牙齿破损呈片状脱落，或反复出现单侧或双侧腮腺肿大，眼睛干涩，眼泪减少，症状持续 3 个月以上，应考虑 SS 可能。

2. SS 常用的分类标准包括 2002 年美欧共识小组制订的 SS 国际分类标准，2012 年国际临床合作联盟制订的 SS 分类标准，2016 年 ACR 和EULAR 联合制订的 SS 分类标准。2016 年 ACR 和 EULAR 联合制订的  SS 分类标准的敏感度和特异度均较高，易于操作，目前临床应用较为广泛。

3. 对仅有口干、眼干等干燥症状的患者一般多采用人工泪液、毒蕈碱受体激动剂缓解干燥症状，有系统受累的患者需酌情加用激素和免疫抑制剂治疗。

二、临床表现

SS 多隐匿起病，临床表现轻重不一。包括局部表现和系统表现。

局部表现：包括口干、眼干等。其中新版指南对出现唾液腺肿大的比例给出了详细数据 40～50%，进一步强调了这一临床表现的普遍性。

系统表现：新版指南更新了出现系统表现的占比，从 1/3 更新至约 2/3 的 SS 患者可出现系统损害，部分患者伴有乏力、发热的全身症状。强调了认识皮肤、关节肌肉、呼吸、消化、肾脏、神经、血液系统和冷球蛋白血症等多系统表现的重要性。

三、治疗方案及原则

pSS 的治疗需多学科合作，不仅是缓解患者口、眼干燥的症状，更重要的是终止或抑制体内发生的免疫异常反应，保护外分泌腺体和脏器的功能。

（一）一般治疗

患者教育，使患者充分了解本病的治疗原则及药物的用法和不良反应。应停止吸烟、饮酒，保持口腔清洁，勤漱口，减少龋齿和口腔继发感染的可能，并且某些药物如阿托品、利尿剂、抗高血压药、雷公藤等可加重口、眼干燥，应尽量避免使用。

（二）局部症状的治疗

1. 口干燥症：pSS 患者必须接受定期口腔健康监测和护理，预防牙周病。根据唾液腺受损程度制订不同的治疗方案

（1）轻度腺体功能受损使用非药物刺激唾液腺分泌，可通过咀嚼无糖口香糖结合唾液替代品、润滑剂和/或机械刺激。目前尚无强有力的证据证明局部治疗可以缓解口干症状。建议外用氟化物预防龋齿，如含氟化物的洁齿剂和凝胶等。

（2）对中至重度腺体功能受损但具有残余唾液腺功能的患者（通过检测刺激的唾液流率评估残余唾液腺功能），在无禁忌证的情况下，首选口服毒蕈碱激动剂，如毛果芸香碱或西维美林。毛果芸香碱 5 mg，每日 3 次（每日剂量 15~20 mg），可增加涎液流率。不良反应包括出汗、频繁排尿、肠激惹。此外，环戊硫酮片、溴己新片和盐酸氨溴索片等亦可增加外分泌腺的分泌功能。

（3）重度腺体功能受损且无残留唾液腺分泌功能者，建议使用人工涎液替代治疗。人工涎液有多种制剂，含羧甲基纤维素、黏液素（mucin）、聚丙烯酸（polyaerylie acid）、黄胶原（xanthan）或亚麻仁聚多糖（1inseed polysaechride）等成分。

2. 眼干燥症：眼干燥的评估通常依赖三个特征，泪液功能、泪液成分及眼表改变。与口干燥症相同，干眼症的治疗随着病情的严重程度及对每种治疗的反应不同而变化。

预防性措施：如避免减少泪液产生的全身性药物、保持良好的睑缘卫生可以缓解轻微的或间歇性症状，当症状仍不能控制时，每天至少使用两次人工泪液。一般建议使用含有透明质酸盐或羧甲基纤维素且不含防腐剂的人工泪液，润滑油膏通常只在睡前给药，以免长期使用损害视力。干燥性角结膜炎或难治性或严重眼干燥症，局部使用含环孢素A滴眼液及自体血清处理。激素类滴眼液，应由眼科专科医生指导短期内使用（不超过 2~4 周）。

（三）系统症状的治疗

1. 皮肤症状（环状红斑、血管炎）：局部使用激素是治疗皮肤环状红斑的主要手段，全身激素治疗主要针对广泛或严重的病变。血管炎多选用全身激素治疗，激素减量过程中可加用硫唑嘌呤、霉酚酸酯和甲氨蝶呤等免疫抑制剂。

2. 间质性肺炎：pSS 患者的间质性肺炎通常较轻，无须治疗。对CT确诊的肺组织 < 10% 的异常及无呼吸症状时肺一氧化碳弥散量 > 65% 的患者，建议每 6 个月进行 1 次评估。病情严重和进展较快的患者可使用口服或静脉注射激素治疗，免疫抑制剂可选择霉酚酸酯和硫唑嘌呤，抗纤维化药物吡非尼酮和尼达尼布可考虑使用。另外，吸入型激素和 β2 - 肾上腺素受体激动剂（如沙丁胺醇）可用于肺部受累患者，但其疗效尚未在随机对照试验（RCT）中获得证实。

3. 关节痛/关节炎：可用非甾体抗炎药、羟氯喹治疗。少数情况下可能需要短程使用小剂量激素，以缓解关节剧痛等症状。其他免疫抑制剂可选用甲氨蝶呤、来氟米特、艾拉莫德。

4. 肌肉受累：干燥综合征疾病活动指数（ESSDAI）是根据肌无力和血清肌酸激酶水平对 pSS 合并肌肉受累进行分级，pSS 患者低活动性的肌痛，不伴肌无力和肌酸激酶升高时，可使用非甾体抗炎药。而中高活动度的患者，激素仍作为 pSS 相关性肌炎的一线疗法。其他免疫抑制剂通常同时用于高疾病活动度的患者，既可以增加疗效，又可减少激素的不良反应。最常用的免疫抑制剂是甲氨蝶呤（ 初使每周 7.5~15 mg，最高 25 mg/ 周 ），可与激素联合使用。当该疗法无效时，可用硫唑嘌呤、霉酚酸酯、他克莫司、环孢素 A 及静脉注射免疫球蛋白（IVIG）等替代。此外，利妥昔单抗可单独使用或与激素联合使用。

5. 肾脏受累：大多数患者通过补充电解质纠正酸中毒，可预防危及生命的并发症。激素是治疗肾小管间质性肾炎的主要疗法。膜增生性肾小球肾炎（MPGN）是一种危及生命的疾病，诱导期以激素静脉冲击治疗，随后口服。肾炎达到缓解后可予环磷酰胺或硫唑嘌呤维持。其他如血浆置换、利妥昔单抗和霉酚酸酯较少出现不良反应，但目前尚无指南推荐其可用于 pSS 的治疗。利妥昔单抗治疗狼疮肾炎的疗效尚存争议，但其仍用于一些 pSS 相关性肾炎患者。

6. 神经系统受累：经验性使用大剂量激素冲击治疗，如有必要可加用免疫抑制剂。如 pSS 合并视神经脊髓炎患者，可单独给予全身激素治疗（静脉注射甲泼尼龙），或与其他免疫抑制剂联合治疗以诱导缓解，加用霉酚酸酯或硫唑嘌呤进行维持治疗。如患者存在与视神经脊髓炎相关的自身抗体（即靶向髓鞘少突胶质细胞糖蛋白和水通道蛋白 4 的自身抗体），须密切随访。根据 SS 的严重程度选择其他治疗方式，包括血浆置换、利妥昔单抗和口服药物，如硫唑嘌呤、霉酚酸酯和甲氨蝶呤。