小婧的行为
6岁女童小婧（化名）由母亲带进诊室时，表现很正常，与助理医师玩耍互动自如。但其母亲满脸忧愁，眼神恍惚地主诉到：“小婧记忆很差，教了多遍认字与符号，怎么都记不住。幼儿园老师反映小婧行为幼稚，注意力不集中，和老师的关系远近亲疏不分，有时过分黏着一两个老师，依恋表现不是很恰当，但独立性和自我管理能力很强，很少寻求父母的安抚或帮助。我怕孩子上小学无法读书识字”。
我查看了医院做的相关检查与评估，均无异常显示，智力水平正常，亦无记忆损害的表现，现场“绘人测验”表现手法正常，符合年龄评判，也能写和读出1-10的数字，实在不符合母亲的描述“记忆力不好，不会认字”。不过，行为观察中我发现，小婧手里抱着玩具布娃娃不肯撒手，“嗲声嗲气”地撒娇状玩耍，喃喃自语不停，还与助理医师黏贴纠缠很久，临走时很不适宜地亲了几下助理的脸蛋。
我问母亲的职业和养育孩子的方式如何，她眼神回避地回答自己一直做“直播”工作，无暇顾及孩子吃喝拉撒，小婧打小由祖父母代养，自理能力很强，没表现过所谓的分离焦虑或是黏母亲，也很少向母亲撒娇、寻求安抚或拥抱。母亲又说，小婧在家也很黏布娃娃，甚至走哪里都要带着，不给带则撒泼、发脾气。不得已，母亲从不给小婧买玩具布娃娃。助理医师在旁补充到，母亲生小婧时有过“出产后抑郁症”，至今仍在服抗抑郁药物。母亲点头称是。
哦，我明白过来，小婧的问题应该是属于“依恋障碍”，或也可叫“反应性依恋障碍”（RAD）。这在门诊是个很难判断的问题，属于童年期情绪障碍，大多由早期母子依恋关系损害而引起。就是说，RAD是儿童早期未能与主要养育者（通常指母亲）建立正常的依恋关系而引起。这种情况多由儿童早期遭受忽视、虐待，六月龄至三岁间母子突然分离、频繁更换养育者，或养育者与孩子缺乏温暖而有效的沟通所造成（Schechter,2009）。
由此可推定，小婧的母亲因抑郁症处于“养育排斥”而不自知，最终酿成孩子的RAD。
美国《精神障碍诊断和统计手册Ⅲ》（DSM-III）里首次纳入了依恋障碍的诊断标准。但根据DSM所开展的相关研究非常罕见，主要是因RAD的发生具有“隐匿性”，很难探寻到原生家庭养育孩子的实际情况，如养育排斥、忽视或虐待，父母自身的性格与心理健康状况等。
RAD的孩子主要表现是：
①.不加区分地试图从任何成年人身上获得关爱或安抚，包括陌生人。青少年则会向同龄人寻求安抚。
②.有时，会拒绝任何人的安抚或关爱，包括父母。
③.遭受痛苦时，会极其抵触任何人的安抚或关爱，包括拒绝父母（Chaffin et al.2006）。在国际疾病分类系统10（ICD-10）中将其归类到“去抑制性依恋障碍”里。
DSM-Ⅳ对RAD诊断标准是：
①.遭遇痛苦时缺乏寻求关爱和爱抚；
②.对他人的抚慰缺乏积极回应；
③.对自身情感调解能力欠如；
④.不加选择地寻求成年人的抚慰；
⑤.缺少与他人的情感互惠互动。
静
老
师
说
RAD孩子常被描述为缺乏预期的积极情感、突然爆发哭泣、持续烦躁、对安慰尝试做出愤怒/攻击性的反应。RAD在临床上较难判定，也缺乏可靠的评定量表，“陌生情景”测验具有一定鉴别效应（Ainsworth,1979）。RAD更多是专业医师根据孩子的早年养育经历、父母的养育态度、孩子的情感行为活动来判断。如小婧对布娃娃的过分依恋、对助理医师的过度黏缠、不合场景“嗲声嗲气”撒娇、无视母亲在旁的存在（似有意回避母亲）、母亲患有抑郁症等。
RAD儿童的依附行为会表现得肤浅、不假思索，不合时宜地寻求成年人的关注，青春期后容易表现情绪调控力低下，自伤、极易恐惧、过度顺从、不愿参与集体活动等。
据说，“不安全”气质类型的孩子，是发展为RAD的风险因素之一，他们若经历父母的忽视或虐待则会雪上加霜。说到底，孩子出生后的母子依恋关系紊乱或依恋缺失，大抵是主要诱因（Prior,2006）。如冷战结束后的东欧孤儿院儿童大都有RAD情况，他们表情淡漠、冷漠孤僻、对来访者缺乏反应或敏感性、不合时宜地纠缠或依附陌生来访者。
对RAD儿童的干预主要是所谓的“依恋疗法”。它没有明确的定义，不外是通过对家长的咨询指导来重新建构和强化母子依恋。这种方法也泛用于孤儿、寄养儿童、遭受虐待儿童及创伤后应激障碍（PTSD）等。
干预措施包括为家庭/家长提供心理支持服务、治疗父母的心理健康问题、监护和保护受虐儿童、亲子心理治疗以及地板时光疗法（DIR）等。这些疗法效果究竟如何，尚缺乏说服力。不过，聊胜于无吧。作为家长可尝试如下做法：
1).孩子三岁前母亲尽可能自己带养，勿轻易长期分离、周托或寄宿。
2).通过游戏密集地与孩子交谈、眼神交流和微笑，积极地与孩子互动。
3).学会解读孩子情绪反应，如不同的哭声，积极做出回应和及时满足孩子需求。
4).与您的孩子进行温暖、有益、积极的互动，例如在喂食、洗澡或换尿布时。
5).通过触摸、面部表情和温柔语气对孩子的感受提供言语和非言语回应。
6).如果您缺乏照顾婴儿或儿童的经验或技能，应主动接受专业医护人员的指导培训，或求助于专业志愿者。
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