这些疼痛管理原则，你不能不知道......
国际疼痛学会决定从2004年开始，将每年的10月11日定为“世界镇痛日”，中华医学会也将每年10月的第3周定为“中国镇痛周”。
1985年美国疼痛学会提出疼痛是继心率、血压、脉搏和呼吸之后的第5大生命体征，疼痛越来越受到临床的重视和关注。积极采取有效的镇痛措施缓解疼痛，是加速康复、提高患者的舒适度和生活质量，进而提高患者满意度的关键环节。
美国国立综合癌症网络(NCCN)发布的指南首次明确强调疼痛管理应达到“4A”目标，即:
优化镇痛(optimize analgesia)
优化日常生活(optimize activities of daily living)
使药物不良反应最小化(minimize adverse effects)
避免不恰当给药(avoid aberrant drug taking)
控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责义务。
疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验，或是具有感觉、情绪、认知和社会层面的痛苦体验。根据组织损伤的愈合时间以及疼痛的持续时间，疼痛可划分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛不仅会增加患者痛苦和并发症，甚至会演变成慢性疼痛，降低患者生存质量。
患者及家属常常抱有“疼痛治疗只是一种对症处理，不能解决根本问题”“镇痛药物副作用大，能不用则尽量不用”的想法。
实际上，这是一种误区。疼痛若未得到充分控制，将会对机体带来一系列不利影响，如：增加耗氧量，影响缺血脏器；触发有害脊髓反射弧，降低肺功能；减少胃肠蠕动，延迟胃肠功能恢复等。疼痛治疗能促进患者康复。
疼痛评估包括对疼痛强度的评估，对疼痛原因及可能并发的生命体征改变的评估，对治疗效果和副作用的评估，患者满意度的评估等。
▎疼痛强度评分法
数字评价量表法（NRS）：
用0~10代表不同程度的疼痛。由医务人员询问患者疼痛的严重程度，做出标记，或者让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。
视觉模拟评分（VAS）：
一条长10cm的标尺，一端代表无痛，另外一端代表剧烈疼痛。让患者在测量尺上最能反映自己疼痛程度的位置上做出标记。评估者根据标记的位置评估患者的疼痛程度。
面部表情评分：
由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部象形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者，但易受情绪、环境等因素的影响。
表1 常用镇痛药物汇总
药物 | 代表药物 | 作用机制 | 适应证 | 不良反应 | 备注 |
对乙酰氨基酚 | 抑制中枢神经系统中前列腺素的合成以及阻断痛觉神经末梢的冲动。 | 轻中度疼痛，运用最广泛的药物之一。 | 肝毒性。长期大量用药，尤其是肾功能低下者，可出现肾衰竭 。 | 欧美多个协会推荐其用于老年慢性非癌痛治疗。镇痛日剂量≦2g，疗程≦10日。 | |
NSAIDs | 布洛芬、双氯芬酸、氯诺昔康、氟比洛芬、帕瑞昔布等。 | 抑制环氧合酶 (COX)活性，减少前列腺素的合成。 | 轻中度疼痛，或中重度疼痛的多模式镇痛治疗。 | 消化道损伤、心脑血管疾病、肝毒性、肾毒性、肺毒性以及神经系统和皮肤的不良反应，警惕选择性NSAIDs 仍有消化道不良反应的风险。 | 合并胃肠道和心血管风险 NSAIDs 使用者预防消化道及心血管风险方案见附表6. |
阿片类药物 | 弱阿片类：曲马多等 | 抑制 5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取、与阿片受体结合。 | 中重度急慢性疼痛。 | 恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒、尿潴留、镇静和认知功能障碍、便秘等，其中呼吸抑制是最严重，恶心呕吐发生率较高。 | 低剂量开始，逐渐加量的原则。初始日剂量为50～100 mg，每日1～2次；最大日剂量0.4g。 |
强阿片类：见附表3。 | 作用于中枢与外周神经的阿片受体。 | 中重度慢性疼痛。 | 常见不引起脏器器质性病变等药物包括吗啡、羟考酮、芬太尼、可待因、丁丙诺啡等。 | ||
抗抑郁药 | 阿米替林、度洛西汀及文拉法辛等。 | 抑制去甲肾上腺素及5-HT的再摄取，影响内啡肽介导的疼痛调节通路等。 | 中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛，该类药物也可以改善心情及睡眠。 | 对心脑血管、消化系统、内分泌系统等有不良反应。 | 最小有效剂量，少数患者疗效差需合并用药，应选择化学结构不同、药理 作用不同的两种药物联用。 |
抗惊厥类药物 | 加巴喷丁和普瑞巴林 | 钙通道调节剂。调节电压门控通道的α2δ亚基，减少谷氨酸、去甲肾上腺素和P物质释放发挥镇痛作用。 | 神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛 | 嗜睡和头晕。 | 随机对照研究显示普瑞巴林单药治疗神经病理性疼痛优于芬太尼。 |
卡马西平和奥卡西平 | 钠通道阻断剂 | 三叉神经痛的一线用药。 | 镇静、头晕、步态异常、肝酶增高、低钠血症等。 | 老年人对卡马西平敏感性高，警惕不良发应。 | |
糖皮质类固醇 | 地塞米松 | 抗炎 | 地塞米松可作为联合用药 的一部分用于神经或骨受侵犯时疼痛危象的急 诊处理。 | 感染、代谢紊乱、体重增加、出血倾向、骨质疏松、股骨头坏死等。 | Meta分析显示，地塞米松有助于在短时间迅速缓解疼痛，但缺乏高质量的临床证据支持。 |
复方镇痛药 | 氨酚曲马多、氨酚羟考酮、氨酚待因等。 | 对乙酰氨基酚、NSAIDs 与阿片类药物制成的复方制剂。 | 中重度疼痛。 | 肝毒性，消化道、心脑血管事件等。 | 复方制剂中NSAIDs和乙酰氨基酚剂量达峰，可转化为单纯阿片类药物。 |
注意事项：
NSAIDs具封顶效应，不宜超量使用；血浆蛋白结合率高，不推荐两种联用；一种效果不佳，可考虑更换为另一种。若需联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量，不得增加NSAIDs 和对乙酰氨基酚剂量。
《美国术后疼痛管理指南》（2016年）指出：术前可给予患者口服塞来昔布以减轻术后疼痛，减少术后阿片类药物的用量。《成人手术后疼痛处理专家共识》（2017 年）指出：术前使用COX-2抑制剂（如口服塞来昔布或静注帕瑞昔布）可发挥抗炎、抑制中枢和外周敏化作用。有报告术前、术中、术后持续性输注氟比洛芬酯也可发挥抑制中枢敏化作用，而其他非选择性 NSAIDs 药物术前用药作用尚未确定。
美国老年学会、英国老年学会等国际组织制定的老年慢性疼痛患者用药相关指南或共识中建议：临床上应用 NSAIDs 的同时应配合使用质子泵抑制剂或高剂量的H2受体拮抗剂，以保护胃肠道。年龄超过75 岁、既往有胃肠疾病史、慢性肾脏病史、心脑血管病史者应禁止或避免使用 NSAIDs。
强阿片药物镇痛作用强，无“封顶”效应，其镇痛作用和不良反应呈剂量依赖性。弱阿片药物的剂量存在“天花板效应”，即一定的剂量后，增量不能增效。
美国疼痛医学会、美国老年协会和英国老年协会均推荐对中重度慢性疼痛、躯体功能明显障碍或其他治疗无效的患者使用阿片类药物。
长期使用阿片类药物时，首选口服给药，并按时用药。必要时可预防性给予通便药物及甲氧氯普胺等止吐药。
▎WHO“三阶梯”癌痛治疗方案
根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同性质、作用强度的镇痛药物。
轻度疼痛：
可选用非甾体类抗炎药物(NSAIDs)。
中度疼痛：
可选用弱阿片类药物或低剂量的强阿片类药物，并可联合应用非甾体类抗炎药物以及辅助镇痛药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)。
最近一项Ⅲ期随机研究结果显示，低剂量强阿片类可替代弱阿片类治疗中度癌痛，这也为低剂量三阶梯强阿片类药物替代二阶梯弱阿片类药物提供有力的结论性的数据支持。
重度疼痛：
首选强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物以及辅助镇痛药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)。
阿片类药物+NSAIDs联合，可使阿片类药物止痛效果↑，用量↓；
若镇痛效果良好，无严重不良反应，轻中度疼痛时也可使用强阿片类药物；
若患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等；
若是癌症骨转移引起的疼痛，应联合使用双膦酸盐类药物，抑制溶骨活动；
有神经压迫，可加用激素。
▎多模式镇痛方案
指联合使用作用于疼痛通路中不同靶点及不同作用机制的镇痛药物或镇痛技术，以获得相加或协同的镇痛效果，减少药物剂量，降低相关不良反应，达到最大效应/风险比，是最常见的术后镇痛方式，其镇痛方案见附表7.
炎症反应所致头痛、牙痛、关节痛等，多选NSAIDs；
胆结石、尿路结石所致内脏平滑肌痉挛，多选哌替啶+阿托品或单用阿托品；
外周神经性疼痛如三叉神经痛、舌咽神经痛等，多选卡马西平等；
偏头痛：非特异性药物，如NSAIDs、阿片制剂等；
特异性药物，如麦角胺、双氢麦角胺等。
原因不明的疼痛慎用镇痛药，以免掩盖病情，延误诊治；
严禁滥用麻醉性镇痛药，只有在明确诊断、严格掌握指征的前提下，经授权医师开写处方才能使用；
避免长期反复使用镇痛药，麻醉性镇痛药易产生药物依赖性和成瘾性，连续使用数日即可发生，应尽量先用非麻醉性镇痛药；
注意个体差异，呼吸功能不全患者或老年人、婴幼儿较敏感，应尽量避免使用。
严格掌握剂量，防止过量中毒。
参考文献：
[1] 老年慢性非癌痛诊疗共识编写专家组.老年慢性非癌痛药物治疗中国专家共识.中国疼痛医学杂志,2016, 22(5):321-325.
[2] 广东省药学会.临床药师术后疼痛管理指引(2019年).
[3] 上海市抗癌协会癌症康复与姑息专业委员会.癌症疼痛诊疗上海专家共识(2017年版).
[4] 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC） 难治性癌痛学组.难治性癌痛专家共识（2017年版）.
[5] 昆明市卫生和计划生育委员会.癌症疼痛诊疗规范（2018年版）
[6] 中华医学会疼痛学分会.复方阿片类镇痛药临床应用中国专家共识（2018年版）.
本文首发：医学界临床药学频道
本文作者：阿迪
联系客服
