健识药师谈|如何根除幽门螺杆菌？

生活中有这样一些“胃不好”的人，他们经常胃胀、胃痛，嗳气、反酸、恶心，有的还伴有口臭。如果您经常出现上述症状，有可能是由于幽门螺杆菌感染引起的。

我们的胃部是一种高酸的环境，细菌一般很难在里面生存，但是幽门螺杆菌（Helicobacter Pylori，以下简称Hp）是个例外，它不但能够在胃里生存，还能在胃里黏稠的环境下“愉快地游来游去”，具有极强的运动性，而且其能够顽强地粘附于上皮细胞，避免自己随着食物被胃排除；它还富含尿素酶，通过尿素酶水解尿素产生氨，在菌体周围形成“氨云”保护层，以抵抗胃酸的杀灭作用[1]。

总之，幽门螺杆菌对于我们的胃来说，绝对算是个“小强”。

Hp传染性极强，能通过各种途径传播，尤其是家人，“一人感染，全家传染！”。全球大多数国家Hp感染率很高，很多国家和地区都超过了50%[2]，我国感染率也相当高，平均感染率为58.07%[3]。高感染率似乎并不可怕，但可怕的是Hp感染具有很多危害[4]：

根除Hp可以有效减少胃癌的发生[5]。世界各国和地区都意识到了根除Hp的重要性，并颁布了很多指南和共识，比如“H.Pylori京都共识（2015）”、“H.Pylori多伦多共识（2016）”、“H.pylori Maastricht-V识（2017）”、“休斯顿共识（2018）”等[6]，但具体该如何根除呢？

依据《美国胃肠病学会（ACG）临床指南（2017）》[7]，在治疗Hp感染前，患者应将自己之前的抗生素应用史告知医生，医生会将此纳入决策过程。

对于无大环内酯类治疗史、又生活于克拉霉素耐药率较低（＜15%）地区的患者，一线治疗可用克拉霉素三联疗法进行14天治疗。但是用过大环内酯类抗生素的患者，还是应当避免使用克拉霉素三联疗法。大多数患者更适合采用含铋剂的四联疗法，或含有PPI、克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑的同步治疗（如表1）[7]。

注：PPI：质子泵抑制剂。PPI标准剂量：埃索美拉唑20mg，兰索拉唑30mg，奥美拉唑20mg，泮托拉唑40mg，雷贝拉唑20mg

我国Hp对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星(氟喹诺酮类)的耐药率呈上升趋势。

近些年报道的Hp原发耐药率克拉霉素为20%～50%，甲硝唑为40%～70%，左氧氟沙星为20%～50%。Hp可对这些抗生素发生二重、三重或更多重耐药，报道的克拉霉素和甲硝唑双重耐药率>25%。总体上，这些抗生素的耐药率已很高，但存在一定的地区差异[4]。

因此，我国《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（2017）》推荐铋剂“四联疗法”，即质子泵抑制剂（PPI）+铋剂+两种抗菌药物。

我国部分铋剂四联方案疗效已被国外研究验证，被Maastricht-5共识和多伦多共识推荐[4]。《中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控的专家共识意见(2019)》也强调了建议采用标准的铋剂四联方案（10 天或14 天）[8]。

推荐的铋剂四联方案中：

质子泵抑制剂为：艾司奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg（或20mg）、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、艾普拉唑5mg，以上选一；

铋剂推荐使用枸橼酸铋钾220mg（果胶铋标准剂量待确定）；

主要抗菌药物有：阿莫西林、四环素、呋喃唑酮、甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星，我国指南推荐了7种组合方案，具体剂量及用法如表2。患者可根据自己的情况，寻求医生的帮助，选择适合自己的用药方案。

注：标准剂量(质子泵抑制剂＋铋剂；2次/天，餐前0.5 h口服)＋2种抗生素(餐后口服)。

我国Hp对阿莫西林耐药率低，不过敏者不良反应发生率低，是根除Hp治疗的首选抗菌药物，所以，较为常用的组合是阿莫西林+另一种抗菌药物。

青霉素过敏者可用耐药率低的四环素替代阿莫西林。四环素与甲硝唑或呋喃唑酮的组合方案已得到推荐，与左氧氟沙星的组合也被证实有效。

难以获得四环素或使用四环素有禁忌时，可选择其他抗菌药物组合方案，包括克拉霉素+呋喃唑酮、克拉霉素+甲硝唑和克拉霉素+左氧氟沙星。注意方案5和6组合中的2种抗生素H.pylori耐药率已很高，如果选用，应尽可能将疗程延长至14 天[4]。

健识小贴士

“四联疗法”方案疗程为10或14天。建议谨遵医嘱，尽量足疗程服药，否则有可能不能完全根除Hp，而首次杀菌失败，很可能产生耐药，再次杀菌会很困难。

PPI用于Hp根除时，需要每天服用2次，早、晚餐前服用。PPI对酸不稳定，均为肠溶制剂，不要嚼碎、压碎后服用。

枸橼酸铋钾：每次220mg（以铋计），每日2次，餐前0.5~1h服用。服药期间口内可带有氨味，并可使舌苔及大便呈灰黑色，停药后即自行消失。

无论选用哪2种抗菌药物，均应餐后1小时内服用。

阿莫西林：用药前需做皮试。

四环素：可引起食道损伤，服药后半小时不宜躺卧；可引起光敏反应，不要直接暴露于阳光或紫外线下。

呋喃唑酮：蚕豆病患者禁用呋喃唑酮；可引起不可逆的神经炎和严重的皮肤反应；可引起双硫仑样反应，用药期间及停药后1周内禁止饮用含有乙醇的饮料、食物、药品[9]。

甲硝唑：口腔金属味；可引起头痛、头晕和共济失调；可引起双硫仑反应，用药期间及停药后1周内禁止饮用含有乙醇的饮料、食物、药品[9]。

克拉霉素：属于CYP3A4抑制剂，与多种药物有相互作用，若同时与其他药物合并使用，应咨询药师。

左氧氟沙星：可引起头痛和失眠；可引起光敏反应，不要直接暴露于阳光或紫外线下，不要吃引起光敏的食物，比如芹菜、莴苣、菠菜等。

参考文献：

[1]     迟晶.幽门螺杆菌感染的致病机理[J].辽宁医学杂志,2001(02):59-60.

[2]     Eusebi, L.H., Zagari, R.M. and Bazzoli, F. Epidemiology of Helicobacter pylori Infection[J]. Helicobacter, 2014,（19）: 1-5.

[3]     王凯娟, 王润田. 中国幽门螺杆菌感染流行病学Meta分析[J]. 中华流行病学杂志, 2003(06):19-22.

[4]     中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组, 全国幽门螺杆菌研究协作组, 刘文忠, et al. 第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J]. 中华消化杂志, 2017(6).

[5]     Shichijo S, Hirata Y. Characteristics and predictors of gastric cancer after Helicobacter pylori eradication. World J Gastroenterol. 2018;24(20):2163–2172. doi:10.3748/wjg.v24.i20.2163

[6]     消化界.吕农华教授：比较国内外幽门螺杆菌指南共识，探索幽门螺杆菌感染诊治趋势与方向.

[7]     李雨濛, 马军, 段芳龄. ACG临床指南:幽门螺杆菌感染的治疗[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2017(6).

[8]     国家消化系疾病临床医学研究中心(上海), 国家消化道早癌防治中心联盟(GECA), 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组, et al. 中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控的专家共识意见(2019年，上海)[J]. 中华消化杂志, 2019, 39(5):310-316.

[9]     李金凤.常见与乙醇发生双硫仑样反应的抗菌药物及双硫仑样反应防治建议[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(36):130-131.

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