2020版晚期NSCLC抗血管生成药物中国专家共识发布，周彩存教授道出这些精髓！

国内肺癌如何规范化使用抗血管生成药物？且听权威专家解读最新共识。

9月14日，由中国临床肿瘤学会（CSCO）血管靶向治疗专家委员会及非小细胞肺癌（NSCLC）专家委员会主导撰写的《晚期非小细胞肺癌抗血管生成药物治疗中国专家共识（2020版）》（以下简称《共识》）在上海正式发布。对此，医学界肿瘤频道有幸邀请到《共识》编委会组长、同济大学附属上海市肺科医院周彩存教授对本次《共识》发布进行解读。

抗血管生成带来治疗新策略，

成为靶向/免疫治疗的好搭档

近年来，抗血管生成药物的兴起为临床带来了新的治疗选择，在晚期NSCLC的应用越来越广泛。抗血管生成药物包括三大类：抗VEGF/VEGFR的大分子单抗，如贝伐珠单抗；小分子多靶点抑制剂，如安罗替尼、阿帕替尼；以及重组人血管内皮抑制素。这些药物主要通过作用于肿瘤微环境，抑制肿瘤新生血管生成。在多项临床研究中，证实它能够延缓耐药，为患者带来生存获益。周彩存教授指出，以贝伐珠单抗为代表的抗血管生成药物在肺癌治疗中扮演着重要的角色，希望通过《共识》发布可以让国内肺癌专家更好地将这类药物规范合理地运用到临床实践中，提升患者生存获益。

目前，在晚期NSCLC一线治疗中，抗血管生成药物联合化疗、靶向或免疫治疗都得到了国内外权威指南的不同级别推荐，在本次《共识》更新中，更是首次推荐了抗血管生成治疗联合免疫治疗作为野生型晚期NSCLC患者的一线治疗选择。对于EGFR突变的晚期NSCLC患者，《共识》补充并推荐了抗血管生成药物联合EGFR-TKI的治疗选择。此外，近一年来由国内专家发表的多项小分子多靶点抑制剂，如安罗替尼、阿帕替尼的联合方案的探索性研究，也作为内容注释增加进新版《共识》。再次证实抗血管生成药物治疗贯穿晚期NSCLC不同类型、不同治疗线的患者，对晚期NSCLC的治疗有着不可或缺的地位。

01

抗血管+免疫篇

▍贝伐珠单抗联合免疫治疗作为一线新选择，带来PFS和OS双延长

对于晚期非鳞NSCLC患者，《共识》推荐贝伐珠单抗联合PD-L1抑制剂阿替利珠单抗+化疗（卡铂+紫杉醇）的方案作为一线治疗选择（II级推荐，1A类证据）。该推荐是基于IMpower150 III期研究结果。数据显示，对比阿替利珠单抗+化疗，加上贝伐珠单抗后，晚期NSCLC患者得到了无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）的双重改善，分别延长了1.5个月（中位PFS为6.8 vs 8.3个月）和4.9个月（中位OS为14.9 vs 19.8个月）。

图1  IMpower150研究的OS结果

▍为肝转移或EGFR/ALK靶向耐药患者提供优选方案

周彩存教授谈到，“这是全球首个免疫+抗血管+化疗在一线取得阳性结果的III期研究，具有重大的意义。更重要的是，该研究中我们看到了对于EGFR/ALK驱动基因阳性的患者，靶向治疗失败后使用阿替利珠单抗+贝伐珠单抗+化疗可以带来PFS和OS的获益，改善的幅度也较大。另外，对于肝转移的患者，既往无论是化疗或免疫治疗效果都不理想，我们看到了免疫+抗血管+化疗组合同样带来更好的效果。由于晚期NSCLC患者约有25%-30%都会出现肝转移，因此这个结果具有重要临床实践价值。”

基于以上研究结果，《共识》推荐EGFR敏感突变患者在一/二代酪氨酸酶抑制剂（TKI）治疗失败后无T790M突变，或奥希替尼治疗失败后的患者，排除其他靶向药物治疗机会后，使用阿替利珠单抗+贝伐珠单抗+化疗作为后线治疗选择（III级推荐，2A类证据）；同时对于肝转移晚期非鳞NSCLC患者，该方案也作为一线治疗推荐（II级推荐，2A类证据）。

▍小分子多靶点药物+免疫治疗也取得了佳绩

此外，在《共识》中，还提到小分子TKI抗血管生成药物的使用，如阿帕替尼+PD-1单抗的II期临床研究取得了约30%的客观缓解率（ORR）和约6个月的中位PFS，结果优于既往PD-1单抗单药的数据，因此也放在了《共识》的注解中。

02

抗血管+靶向篇

▍贝伐珠单抗联合EGFR-TKI带来PFS的改善，可延缓耐药

周彩存教授表示，无论是国内的ARTEMIS研究（CTONG 1509）或国外的NEJ026和RELAY等研究结果，都证实了EGFR-TKI联合抗血管生成药物达到了主要研究终点，可以带来PFS的延长。将一代EGFR-TKI与抗血管生成药物如贝伐珠单抗、雷莫芦单抗进行联合，一线治疗中位PFS可以达到约18-19个月，数据相当于三代EGFR-TKI。因此，对于EGFR突变阳性晚期非鳞NSCLC患者的治疗，抗血管生成联合EGFR-TKI是可选的治疗方案，《共识》推荐贝伐珠单抗+厄洛替尼（即A+T方案）作为EGFR突变阳性的晚期非鳞NSCLC患者一线治疗选择（II级推荐，1A类证据）。

图2  ARTEMIS研究的PFS结果，A+T组延长了6.7个月

▍基于EGFR亚型和肿瘤循环DNA（ctDNA）的精准治疗

进一步亚组分析显示，EGFR-TKI联合抗血管生成药物在EGFR L858R亚型中的获益更显著，比如在ARTEMIS研究中A+T方案治疗L858R突变患者的中位PFS达到了19.5个月（厄洛替尼单药组只有9.7个月），因此周彩存教授认为，对于L858R亚组人群，抗血管联合EGFR-TKI是更优选的治疗选择。

此外，对于单药EGFR-TKI治疗后血清ctDNA中EGFR浓度不下降的患者，或提示对单药TKI效果不明显或耐药时间更短，这时可以考虑联合抗血管生成药物来进行治疗。

03

放射性脑水肿或脑坏死篇

▍贝伐珠单抗治疗放射性脑损伤获得《共识》推荐

对于经放射性治疗后脑水肿或脑坏死的晚期NSCLC脑转移患者，周彩存教授分享了自己的临床治疗经验。

“经伽马刀或放疗处理后出现脑水肿等脑部坏死症状提示为放射性脑损伤。以前这类患者非常痛苦，虽然脑部肿瘤已经得到控制，但是颅内高压引起的一系列症状如头痛、行走困难会经常出现。到了今天，我们可以用贝伐珠单抗来治疗，缓解脑部水肿。我记得很多放射性脑损伤患者在上午打完贝伐珠单抗以后，下午就能走回家了，并且疗效可以维持2-3周以上。因此在这里我还想提醒大家，贝伐珠单抗对于浆膜腔积液如胸水、腹水和心包积液都有较好地治疗作用，因此在临床上遇到难治性浆膜腔积液时别忘了用贝伐珠单抗作为辅助治疗。”

基于临床治疗需求和实践经验，对于经放射性治疗后脑水肿或脑坏死的晚期NSCLC脑转移患者，《共识》推荐使用贝伐珠单抗，以缓解瘤周水肿、严重高血压等症状（II级推荐，2A类证据）。

未来可期：抗血管+免疫的“Chemo-free”

对于抗血管生成药物的今后发展方向，周彩存教授非常看好抗血管联合免疫治疗的应用。

“无论是PD-1单抗帕博利珠单抗或PD-L1单抗阿替利珠单抗单药治疗晚期NSCLC，虽然都能提升疗效，但是仍有很大的提升空间。我们是否能通过联合上抗血管生成药物来达到疗效提升。在肝癌治疗中，阿替利珠单抗+贝伐珠单抗已经取得了成功，我们期望在肺癌有更多的新研究结果和突破。另外，很多肺癌患者都希望做到无化疗，目前帕博利珠单抗的疗效与化疗相当，未来在抗血管生成药物的帮助下能否进一步超越化疗及扩大适用人群，我们非常期待。此外，精准获益人群的筛选和更优化的新型药物研发也是需要我们今后共同努力的方向。”

专家简介

周彩存教授

同济大学附属上海肺科医院肿瘤科主任、同济大学医学院肿瘤研究所所长。中国临床肿瘤学会执行委员、中国临床肿瘤学会非小细胞专委会主任委员、中国医促会胸部肿瘤分会主任委员、国际肺癌研究学会董事会委员（IASLC BOD）、中国抗癌协会肺癌专业委员会常委、中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会副主任委员、中国医师协会肿瘤分会常委、上海市抗癌协会 副理事长、上海市抗癌协会肺癌分子靶向和免疫治疗专委会主任委员、上海市医师协会肿瘤分会副会长、上海市医学会肿瘤分会副主任委员、上海市领军人才。