医保管理工作制度

根据上级医疗保险管理和医疗质量管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险管理工作制度。
　　一、认真核对病人身份。在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别，发现就诊者与所持社会保障（市民）卡不符合时应拒绝刷卡结算。严格把关，遏制冒用或借用他人医保卡开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙等类病人不得享受医保政策待遇；。符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，应按规定给予刷卡结算。对当时无法确定外伤性质的，不得使用社会保障（市民）卡直接办理住院登记，否则，由此产生的医保拒付医疗费用，全额由相关科室负责。
　　二、履行告知义务。在病人住院时应告知其在规定时间（24小时）内提供社会保障（市民）卡交给住院注册室。
　　三、严格执行国家、省及市关于医疗保险医疗服务项目和药品管理的有关规定，对参保人员就医应选择安全有效、价格合理的医疗服务项目和药品。严格遵守医疗保险限定支付范围的用药、诊疗规定，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施，须事先告知病人同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责。严格执行审批程序，对医疗保险有限制性规定的药品、康复治疗项目需要审批的，须在符合医保限制规定的条件下，经过医院或上报社保局审批同意后方可使用治疗，否则，一律按自费处理，并做好病人告知工作。
　　四、严格按照《处方管理办法》的有关规定开具处方，西药处方须符合西医疾病诊治原则，中成药及中药饮片处方须遵循中医辩证施治原则合理用药。

1、严格执行《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的有关规定，对参保人员就医用药选择安全有效、价格合理的药品。中西药处方量按卫生部《处方管理办法》规定掌握，西药和中成药可以分别开具处方，每张处方不得超过5种药品（组合使用药品算一种，如输液、雾吸等）。门诊每次处方量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人按日发放或必须在口服药物（最小包装量）用完后方可开第二瓶药。特殊病种范围内的疾病及结核病、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化、帕金森氏病的相关治疗用药，其药品的处方量最多不超过一个月。住院患者出院时需巩固治疗的，药品剂量参照上述执行。

2、中药饮片应当单独开具中药处方。每张中药饮片处方用药原则控制在20味以内，对各类恶性肿瘤等特殊病种的治疗方剂可适当放宽至25味。中药饮片处方一般不得超过7日量，对某些慢性疾病、老年病或特殊情况，可延至2周，特殊病种最长不超过1个月。合理控制中药饮片费用，全年帖均费用不超过50元。严禁人为分方，严格执行医保中药帖均规定，不得将超帖均费用以自费结算的形式转嫁于参保人员。严格掌握贵细药材的使用指征，严禁滥用。严禁将中药膏方、酒浸方、醋浸方、外用方、泡茶方进入基本医疗保险报销。

3、严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》等规定，落实抗菌药物处方点评制度，实施抗菌药物分级管理制度。

五、按照《病历书写基本规范》等要求，客观、真实、准确、及时、完整地记录参保人员的门诊及住院病历，并按《医疗机构病历管理规定》妥善保存备查。各种化验、检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并做到费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）与病程记录等相符。在收治各种意外伤害的参保对象时，应在病历中应详细记录意外伤害发生的时间、地点和原因，由患方填写《意外伤害报销结算申请》，存入病历资料，严禁弄虚作假。　　
　　六、严格执行入、出院收治标准。禁止“挂牌、挂床治疗”和“挂名、虚假刷卡记费”住院。如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况，其医保拒付费用由相关责任科室人员负责。不得诱导参保人员住院，不得推诿、拒收符合住院条件的参保人员。不得以相关指标控制为由，将未达到出院标准的参保人员强行办理出院；应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续；参保人员拒绝出院的，应自通知其出院之日起发生的医疗费用按自费处理。
　　七、严格按照规定收费，杜绝乱收费、漏收费等现象。各科室要严格按照医保收费规定，合理收费、及时记费、正确收费，杜绝乱收费和和漏收费，不得在出院当天再补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等）。各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。因多收费、重复收费等产生的医保拒付款，全额由科室相关责任人负责。
　　八、加强医院信息系统的终端软件维护，医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

对违反以上规定者，按医院有关奖惩制度处理，并全额承担医保拒付款。