作者：黄浙勇 复旦大学附属中山医院心内科
本期话题——众里寻他千百度：右冠开口异常的造影技巧
黄浙勇 副主任医师
完成左侧冠状动脉造影后，右冠窦未发现右冠，右冠去哪儿了（图1）？介入战士秉承“屡战屡败，屡败屡战”的精神，尝试了一大堆导管，依然无法找到冠脉开口。 百转千回后碰巧找到，常有“众里寻他千百度，蓦然回首，那人却在灯火阑珊处”的感觉。精神值得鼓励，但假如碰巧是一个急性心肌梗死、怀疑右冠急性闭塞的患者呢？消耗大量导管 ,大量造影剂可谓小事，流逝的时间可是心肌和生命！凡事均有规律，即使是异常开口！
△图1 右冠窦未发现右冠
事实上，右冠状动脉开口异常（anomalous origin of the right coronary artery，ARCA）少见，但并非罕见，几乎每个术者终究会碰到。文献报道ARCA发生率约为0.64%～1.2%[1]，可起源自左冠窦、升主动脉、肺动脉、左室流出道、左主干、前降支、无冠窦。其中以右冠状动脉异常起源于左冠状窦最为常见，国外资料占ARCA1/4，国内资料占ARCA1/2[2]。本文主要讨论右冠移位开口于左冠窦和升主动脉。
关于右冠开口畸形，有3个关键性问题需要解决：到哪里找？用什么导管？如何增强导管支撑力？本期和下一期将给大家带来一些实用技巧。
顺便提一下，右冠开口异常的临床意义并不局限于增加造影和PCI难度，有人认为其本身就是心肌缺血的危险因素，可导致心绞痛、心肌梗死、室性心律失常甚至猝死！机制有三：
（1）行走于主肺动脉之间，存在机械压迫（图2，图3）；
（2）鸟嘴样开口和急转角走形，导致内径缩小；
（3）走形异常通过血流动力学机制促进粥样硬化发生。
注意，仅仅是有人认为，临床意义尚存在争议。
△图2 右冠开口于左冠窦的二种走行方式，主肺动脉之间和肺动脉前[3]
△图3 ARCA诱发心绞痛[4]。42岁女性，患者无任何冠心病危险因素，但新近高强度体育锻炼时出现典型劳力性心绞痛。造影显示右冠起源于左冠窦，近段收缩期严重受压（B，C），注射硝酸甘油后多体位造影，均无明显改善。右桡动脉入路6 F AL2指引导管到位，置入3.5 mm× 16 mm 支架（D，E）。冠脉CTA显示右冠行走于肺动脉和主动脉之间。患者随访1年，无症状，运动平板试验阴性。
【ARCA的分布规律】
根据中山医院和其他资料[5, 6]，总结ARCA的分布规律性如图4。牢记本图将有助于ARCA的造影和介入治疗。
①A区：左冠窦内，一般上界不超过虚拟的窦体交界线（主动脉窦和升主动脉体部交界处，造影时可简化为左主干上缘），右界不超过主动脉中间线。最可能的2个位置是左冠口附件和近主动脉中间线处。
②B区：左冠口上方。
③C区：正常右冠开口的正上方，大致相当于右冠搭桥时静脉桥的开口处。
复旦大学附属中山医院147例右冠开口异常（发病率约为0.6%）中，A型67例（45.6%），B型占32.7%，C型占21.7%。值得指出的是，图5中靠近中心点的B区和C区的ARCA，其实大多开口于左冠窦。
△图4 ARCA的常见部位（左前斜45°）。主动脉中线和窦体线是二条虚拟的分曲线。
△图5 ARCA开口的具体分布（中山医院，未发表资料）
【造影技巧】
熟悉ARCA开口的分布规律是提高造影技术的基础。根据“先考虑常见病、多发病”的统计学原理，中山医院一般遵循以下造影顺序“右冠状窦造影→左冠窦造影→Pigtail主动脉造影→B型/C型选择性造影”。Tig导管可完成大多数ARCA的造影，少数需用AL造影导管。
（1）常规造影未发现右冠状动脉，可在右冠状窦内手工注射较多造影剂，行右冠窦非选择性造影，如仍然未发现右冠状动脉，则考虑最常见ARCA类型：异常起源于左冠窦。
（2）复习左冠造影图像，努力寻找右冠开口的蛛丝马迹，部分病例在行左冠造影时可隐约显影。如未发现踪迹，戒急戒躁，推荐“顺时针+前送”操作手法耐心寻找：
保持LAO 45°体位，Tig导管先送入左冠口后回撤，
然后顺时针缓慢旋转，同时稍微前送导管，使导管向前、向下旋转，
并在造影导管发生弹跳的位点冒烟，此法可成功选择绝大多数A型右冠起源畸形患者。
如图4显示，右冠开口极大多数位于左冠口的前方、偏下，恰好在左冠口和正常右冠口的连线的左半段，这是导管“顺时针+前送”操作手法的理论依据。
（3）若仍未发现，提示右冠状动脉属于A 型或B 型异常起源的可能性大，此时应用Pigtail 导管行主动脉造影协助初步定位。然后进行选择性造影。
【参考文献】
1. Angelini P. Coronary artery anomalies--current clinical issues: definitions, classification, incidence, clinical relevance, and treatment guidelines. Tex Heart Inst J, 2002, 29: 271-278.
2. 吴瑛，姚民，高润霖，等. 成人冠状动脉造影中动脉起源异常分析. 中华心血管病学杂志, 2004, 32: 587-591.
3. Loukas M, Sharma A, Blaak C, et al. The clinical anatomy of the coronary arteries. J Cardiovasc Transl Res, 2013, 6: 197-207.
4. Bagur R, Gleeton O, Bataille Y, et al. Right coronary artery from the left sinus of valsalva: Multislice CT and transradial PCI. World J Cardiol, 2011, 3: 54-56.
5. Uthayakumaran K, Subban V, Lakshmanan A, et al. Coronary intervention in anomalous origin of the right coronary artery (ARCA) from the left sinus of valsalva (LSOV): a single center experience. Indian Heart J, 2014, 66: 430-434.
6. 王斌，王焱，叶涛，等. 右冠状动脉起源异常经桡动脉途径行冠状动脉介入治疗: 单中心经验. 中国介入心脏病学杂志, 2014, 22: 765-769.
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