李建民教授医案（一）

李建民教授：

北京市中西医结合医院肾内科主任医师、教授、医学博士、博士研究生导师、北京中医药大学兼职教授、中西医结合肾病学者。

现任中华中医药学会肾病专业委员会副主任委员
北京中西医结合学会肾病专业委员会副主任委员
北京中医药学会肾病专业委员会副主任委员
国家中医药管理局“十二五”中西医结合肾病重点专科建设学科带头人
北京首届中医“125”人才，海淀区卫生系列高层次人才学科带头人
国家自然基金中医中药学科同行评议专家
卫生部国家重点专科中医专业类评议评估专家
中医类科技成果奖项评估评审专家

先后完成承担国家自然基金、北京市科委、海淀区科委等各级中西医结合临床肾病研究课题16项，发表文章19篇，参编专著多部。

【小猫医话】医学总顾问。

病例介绍：为大家出一个今天诊治的病人讨论，大家看看患者留言图片，我总结一下：患者女性82岁，诉胃脘部走串样疼痛、有时肋部、胃脘部、小腹部疼痛反复发作四年余，自身感觉有气串样疼痛、应用艾灸、寒痛乐贴能缓解一部分，经常服用颠茄合剂等，下肢凉以腰胯部位开始以下为重，三伏天睡觉需腰下盖棉被、三床之多，加盖棉袄棉裤，上身热上身需要睡凉席，时有汗出，胸前背后头汗出都可以见到。大便出头干后软，但是难解，需要三四天一次。舌苔如照片，请大家辨识核心病机、病机转换、治则、选方。加减，通过分析制定最后处方？

辨识结果:

脾肾阳虚，肝肾阴虚、血虚寒凝，气滞不畅。

治则与选方为:

《温病条辨》加减理阴煎去五味子。加太子参、生白术、香附、沉香。

熟地60g 白芍30g 制附片15g 炮姜12g 茯苓30g 沉香2g 香附12g 当归30g 太子参15g 生白术50g

病例结论分析（个人处方分析，仅供参考）：为大家出一个今天诊治的病人讨论，大家看看患者留言图片，我总结一下：患者女性82岁，诉胃脘部走串样疼痛、有时肋部、胃脘部、小腹部疼痛反复发作四年余，自身感觉有气串样疼痛、应用艾灸、寒痛乐贴能缓解一部分，经常服用颠茄合剂等，下肢凉以腰胯部位开始以下为重，三伏天睡觉需腰下盖棉被、三床之多，加盖棉袄棉裤，上身热上身需要睡凉席，时有汗出，胸前背后头汗出都可以见到。大便出头干后软，但是难解，需要三四天一次。舌苔如照片，请大家辨识核心病机、病机转换、治则、选方。加减，通过分析制定最后处方？

辨识核心病机：（以症测证为核心手段）

一、本病关键症状分析：

1、脾肾阳虚之候：下肢凉以腰胯部位开始以下为重，三伏天睡觉需腰下盖棉被、三床之多，加盖棉袄棉裤，上身热上身需要睡凉席，既然本虚之候辨识为脾肾阳虚，出现的热证原则上为上热下寒，其热为浮阳外越或浮阳上越之候，寒为脾肾阳虚阳虚不温之候。

2、脾肾阳虚之候多伴有脾肾气虚，本病患者出现时有汗出，胸前背后头汗出都可以见到。大便出头干后软，但是难解，需要三四天一次。均为脾肾气虚，运化失职之关键症候。胸前背后汗出为阳气亏虚或中气不足、固摄无权之象。大便出头干后软，但是难解，需要三四天一次为脾胃气虚、推动无力之象，或脾肾阳虚、中焦失温、中气不足之象。

3、本患者为老年女性，中医学认为：“人过中年，阴气自半”，在男在女大有不同，在男为气虚阳虚为主，在女为血虚阴虚之候多见，本患者为老年女性，思考患者阴虚血虚之候存在，关键如何与脾肾阳虚偶联？分析要素之关键在于脾肾气虚，运化生化无源所致，故有脾肾阳虚、肾水不化，肾水不足，肝阴也伤，肝血亏虚之候明确。脾肾阳虚，温煦无力，肝血寒凝，气血运行不畅，所见舌下静脉瘀滞明确，脉象为沉细无力，提示机体各种阴阳气血机能衰退之象。

4、脾肾阳虚，温煦无力，肝血亏虚，阳虚寒凝，瘀血凝滞。肝肾阴虚，水不涵木，肝木郁滞而不达。本患者之气滞走串样疼痛，与阳虚寒凝、水不涵木、肝木郁滞，木失调达关系密切。所以出现胃脘部走串样疼痛、有时肋部、胃脘部、小腹部疼痛反复发作四年余，自身感觉有气串样疼痛、应用艾灸、寒痛乐贴能缓解一部分，经常服用颠茄合剂等症状组合。

二、本病核心病机辨识结果（个人观点）：脾肾阳虚、肝肾阴虚、血虚寒凝、气滞不畅。

三、治则：滋补肾水、温补肾阳、稍酌梳理。

四、选方：加减理阴煎《温病条辨》加减。

五、处方：熟地黄60克、生白术50克、黑顺片15克、炮姜12克、炙甘草9克、太子参15克、沉香2克、香附12克、茯苓30克、白芍30克、当归30克。

备注：本方选方以吴鞠通加减理阴煎《温病条辨》加减，合小乌沉汤之主药：沉香、香附，加生白术、太子参、炙甘草温补中焦。取太子参之意在于和缓平补，与白芍、当归合用，制约生白术、制黑顺片之燥性。

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