重视心衰合并房颤的全面防治

——第五届国际心血管热点论坛及心脏交叉学科论坛在京召开

    二十一世纪心血管领域的两大堡垒性疾病：心衰与房颤，正在我国随着社会老龄化和心血管疾病的上升，越来越多的危害着中老年人的心身健康；但心衰同时合并房颤的患者，其致死率、致残率更高，危害更大。所以，心衰合并房颤的全面防治，要引起我们心血管医师的广泛注意。这里我们更要呼吁全社会关注和重视心衰合并房颤的全面防治，这也是我们本次论坛会的核心主题。

    心衰是我国人口死亡的主要原因之一
    流行病学资料显示，目前全球心衰患者的数量已高达2250万，并且仍以每年200万人的速度递增，且5年存活率与恶性肿瘤相仿。在美国人群中心衰的患病率为1. 5% -2. 0%，患者约500万人，每年新增50万人，每年大约需要56亿美元用于心衰的治疗；欧洲心衰患病率为2%-3%。我国成年人心衰患病率约为0.9%,有近千万心力衰竭患者，心力衰竭已成为我国人口死亡的主要原因之一。
    心力衰竭不仅仅是大家所熟知的西方国家的“流行病”，事实上，我国近年来也大有流行的趋势，特别是老年人群的发病率明显增加。引起心衰流行的主要因素有三个：急性心肌梗死发病人数增多（西方国家在下降）及冠脉介入技术的发展，使更多的冠心病存活患者发展成为慢性心力衰竭病人；另外，心衰的治疗发生了极大的改善，更多的病人得以生存和延长寿命；再就是人口的老龄化。心衰确实是一个老年性疾病，但中年人的发病趋势在增加。

    房颤是临床常见的心律失常
    心房颤动（房颤）是临床常见的心律失常。我国房颤患病率约为0.77％，目前房颤患者超过800万。其中1／3为阵发性房颤，2／3为持续或持久性房颤。在所有的房颤患者中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房颤所占比例分别为12．9 ％、65．2 ％和21．9％。在房颤相关因素中，老年为58.1％，高血压病40．3％、冠心病34．8％、心力衰竭33.1％、风湿性瓣膜病23．9％。我国目前有心衰合并房颤患者超过264万。

    房颤加重和诱发心衰
    房颤会加重心衰患者血流动力学异常，导致患者出现明显的症状，还可使无症状左室功能异常的患者出现明显的心力衰竭症状。即使心功能正常的患者，房颤也可导致患者出现心功能异常。临床上10％—35％慢性心衰患者伴有房颤，是充血性心力衰竭最常见的心律失常之一，随着心脏疾病严重程度和心功能恶化，房颤发病率也不断增加。心功能I级房颤发病率约为4％，心功能II—III级房颤发病率为10—26％，III—IV级20—29％，而心功能IV级患者房颤发病率增加到50％。

    房颤与心衰互为因果
    心力衰竭引起心房扩大、牵张、心房间质纤维化；导致心房传导延迟和不均一性增加，以及心房电重构、机械重构，最终导致房颤发生增加。而房颤患者心衰发生率也相应增加，其原因为房颤导致房室同步性丧失；房颤时不规则、快速心室率对心功能的影响以及长期快速心室率可导致心动过速性心肌病。因此房颤与心衰互为因果，心衰程度越重房颤发病率越高。
心衰患者出现房颤是心衰进展、恶化的标志。同时，房颤一旦发作又对心脏的血液动力学造成极大的影响进而加重心衰。房颤和心衰都可被共同的常见因素所诱发，如心肌缺血、高血压和高龄等。高心室率，心房收缩功能障碍，不规则的心脏舒缩周期为心衰合并房颤的临床特征。最终，心衰合并房颤可引发恶性循环，导致疾病的恶化和预后不良。

    心衰、房颤都是一个进展性疾病
    心衰的进展方式多从血流动力学改变、神经内分泌改变和末梢循环损害等方面进行。病人病情多呈螺旋式发展，不可能回到原点。临床及基础研究结果显示，依据心脏血流动力学改变进行治疗不是很有效；而应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻断剂（β-blocker）和醛固酮拮抗剂等调节神经激素系统治疗已取得了良好的效果。在心衰进展过程中，末梢循环发生很大改变，该机制可与血流动力学、神经激素等方面相互影响，相互促进，加重心肌损害。心衰进展了，房颤发病率就多了，反之亦然。但房颤也是一个进展性疾病，从阵发性房颤到持续性房颤，再到持久性房颤，本身就说明了这一点。

    房颤是脑卒中的主要原因之一
    研究表明，91%房颤栓塞的并发症为脑栓塞，15%～20%缺血性脑卒中由房颤所致。房颤所致脑卒中具有高发病率、高致残率和高病死率的特点。阵发性房颤也有较高脑卒中危险。越来越多的研究提示，阵发性房颤导致脑卒中的危险与持续性房颤和永久性房颤相同。欧洲心脏调查（EuroHeartSurvey）的3890例房颤资料表明，各组房颤患者随访1年的缺血性脑卒中发病率相似。美国《神经病学》杂志的一项研究显示，隐源性脑卒中可能主要由阵发性房颤导致，其中85%房颤持续时间小于30秒。弗雷明汉后续研究（FraminghamOffspringStudy）报道，无症状脑梗死患者伴发房颤的危险增加2倍。

    心衰伴房颤患者预后不良
    最近的meta分析显示，与窦性心律的心衰相比，心衰伴房颤患者的预后更差。GWTG-HF研究发现房颤，尤其是新诊断房颤，是心衰患者预后不良的独立因素。同时，心衰也是进展为持续性房颤的预测因子。观察表明，房颤也是心衰患者未来住院率的独立危险因素（危险比3.4，P＜0.001）；心室率控制不佳的持续性房颤或高负荷阵发性房颤患者，在未来1月内住院风险进一步增加（危险比5.9，P＜0.001）。

    房颤的药物治疗
    药物治疗主要是为了控制心室率和维持窦律。但目前的研究并没有表明心衰伴房颤患者节律和室率控制哪种获益更多。仅RACE试验对持续性房颤的室率控制和节律控制进行比较认为，节律控制能使心衰伴房颤患者的心血管病死亡率和心衰住院率下降。但该实验结论仍有争议。
    长期服用胺碘酮常常出现副作用，同时，ACC /AHA /HRS指南特别指出决奈达隆禁止用于NYHA分级IV级心衰患者或近来需要住院或心内科就诊的NYHA分级II-III级心衰患者。因此，肺静脉隔离（PVI）或房室结消融（AVNA）治疗房颤似乎是对心衰患者有益的选择，尤其是对那些难以控制室率和症状的患者。

    房颤的CRT治疗
    房室结消融可用于药物控制室率不理想及PVI后仍有症状的患者，并能有效地控制心室率。AVAIL CLS/CRT随机试验对难治性房颤进行房室结消融CRT治疗，经过6个月随访，结果显示左心大小和功能有显著改善，而常规右室起搏患者未获益。新近，有二个meta分析研究进展性心衰或室间不同步合并房颤患者CRT治疗的效果，对六个试验768名有症状心衰合并房颤CRT治疗患者的meta分析显示，房室结消融显著降低患者全因及心脏死亡率，提高NYHA心功能分级。

    房颤的抗凝治疗
   心衰是房颤患者血栓形成的重要危险因素之一，是临床评估血栓栓塞风险评分的一部分[CHADS2,CHA2DS2-VASc:心衰、高血压、年龄≧75岁（2分）、糖尿病、血管病变(2分)、年龄65-74岁及女性]。因此，心衰患者具有任何其他危险因素者，需要终身口服抗凝药。然而，由于华法林的出血风险，心衰患者口服抗凝药的起始和治疗过程中应慎重（应用HAS-BLED评估出血风险：高血压，肾或肝功能异常（各1分），中风，出血史或出血倾向，异常INR值，老年（＞65岁），服用药物/酒精（各1分）），得分≧3分的高出血风险患者在起始抗凝时需特别小心和定期检查。
    新近几种新型抗凝药物已成功完成Ⅲ期临床试验：口服直接凝血酶抑制剂达比加群酯、口服Xa因子抑制剂利伐沙班和阿哌沙班，得到了较好的临床效果，有望未来为治疗带来方便。

    房颤的PVI治疗
    随着导管消融技术的进步和成熟，肺静脉隔离术（PVI）已经成了唯一能够有效进行节律控制的重要方法，尤其对于阵发性房颤和持续时间不超过2年的持续或持久性房颤。因此，对于有心衰风险的房颤患者，尽早和积极采取导管消融达到有效节律控制，才是减少或消除心衰风险的根本措施。所以，有效地节律控制才是预防房颤导致心衰的根本。
    MANTRA-PAF试验和RAAFT-2试验得出了类似结论，即导管消融在降低房颤负荷和复发，以及改善生活质量方面优于药物治疗组。基于这些进展，2012年ESC指南更新，提出导管消融可以作为部分阵发性房颤的初始治疗（IIa，B），并在继2011年ACCF（American College of Cardiology Foundation）/AHA/HRS（Heart Rhythm Society）指南之后，将部分阵发性房颤导管消融推荐级别从Ⅱa级提高到I级，进一步确定了其作为一线治疗的地位。但鉴于心衰合并房颤患者的导管消融成功率可能较低而风险较高，指南对心衰合并房颤的导管消融采取了较为谨慎的态度。
    近年来，新的消融策略和消融方法亦不断出现，如通过软件自动分析并确定维持房颤发生的局灶“转子”（focal impulse and rotor modulation，FIRM）的研究表明，92例患者消融后平均随访273天，FIRM组成功率显著高于对照组（82.4％ vs 44.9％，P<0.001）。
    此外，新的消融器械亦在不断更新。冷冻消融导管、高频聚焦超声球囊和直视化激光消融导管、多极环形消融导管和高密度网状消融导管等相继问世，为消融效率的提高带来希望；磁导航系统、心腔内超声心动图、经食道三维超声心动图和旋转式血管造影等器械，进一步简化了操作、提高了疗效和安全性，有利于推广和普及。
    目前，对于心衰伴房颤经最佳药物治疗控制室率和节律后仍有症状的患者，应行PVI治疗，而这些治疗应由有经验的专家进行。目前CASTLE-AF试验正在验证心衰伴房颤患者PVI的有效性，其结果将对未来的房颤治疗有重要意义。

    “治”要阻断心衰持续进展，减少房颤基质形成
    我们已经明确心力衰竭是一种进展性疾病，那么及早采取有效措施阻断其进展就显得格外重要。上世纪40-60年代，强调强心、利尿；随后，主张改善血流动力学；80年代后开始强调阻断心室重构理论，通过应用ACEI、β-blocker、醛固酮受体拮抗剂等药物，阻断神经体液因子和细胞因子的激活。本世纪以来，可植入除颤器（ICD）、心脏再同步化治疗（CRT）/再同步化治疗-心脏除颤器（CRT-D）、心脏辅助装置（LVAD）等开始用于治疗心衰，在改善患者症状、提高生活质量、延长寿命等方面取得了良好的效果。
    目前心衰合并房颤的治疗，不仅仅局限于传统的药物及非药物治疗，目前积极探讨心衰合并房颤的表观遗传调控机制，细胞重编程和小分子RNA等治疗心衰与房颤，受到了各国学者的重视，目的是阻断心衰的进展，减少房颤基质的形成，从根本上阻断心衰与房颤相互影响的恶性循环。本届国际心血管热点论坛将为广大参会代表提供最新研究报告、最新指南解读以及治疗手段的交流平台，相互学习，共同提高。

    “防”要从源头做起，防止电重构和结构重构
     尽管心衰是一种严重的疾病，出现症状的患者预后较差。但另一方面，心衰又是可以预防的，其进展可以大大减缓。如果对那些仅有危险因素的患者进行积极干预，则有可能预防左心室肥厚或右心室功能受损；如果对已有心脏结构性改变的患者积极治疗，则可预防和延缓出现心衰症状。所以，心衰的防治要从源头做起，要注意危险因素的防治，要注意冠心病、高血压、糖尿病和高血脂的防治，防止电重构和结构重构，真正从源头上阻断心衰与房颤的发生发展。
权威数据显示，心血管疾病已经成为我国城市和农村人口的第一大死因，但我国的心血管疾病防治现状却呈现“四高四低”特征，即高发病率、高死亡率、高复发率、高医疗费用，以及低知晓率、低治疗率、低达标率、低预防药物使用率。应该说，如果能够有效改善这种现象，无疑将对患者和社会都带来积极的获益。因此，有必要发动多学科进行积极摸索，并建立以交叉学科结合为核心的心衰与房颤的防治诊疗模式。

    强化学科交叉，推动心衰与房颤的全面防治
    医学的发展催生了学科的交叉、融合和渗透，促进了边缘学科的发展，这是未来医学发展的趋势和方向。心衰与房颤不是两个孤立的疾病，在一定范围和程度上，它们有共同的分子基因调控机制，有相同的细胞和离子改变机制，有电重构和结构重构的基础，有发生发展的基质，有相互影响、恶性循环的病理生理机理，所以，我们要强调多学科交叉，强调基础与临床结合，全面重视心衰与房颤的防治，重视心衰合并房颤患者的全方位治疗，合理用药，合理手术，减少并发症和改善预后，为降低发病率、死亡率和致残率而积极努力。