妊娠期间发生心律失常很常见，但治疗上至今尚无共识，基本借用成人心律失常治疗指南[1、2]，但孕妇心律失常的治疗涉及母亲和胎儿的安全，现行的治疗措施基本缺乏对母婴安全性评估，如要评估又没有太多循证资料，因此只能根据个别报告和专家意见(C级证据水平)，参照ESC妊娠期间心律失常治疗指导指南[3]供参考。
1.妊娠期间的心律失常
1.1 妊娠中较多见的心律失常有早搏和阵发性室上速(PSVT)，有的是妊娠后首次发作，有的是在妊娠后症状加重，它们基本多为良性。妊娠中新发室速(VT)、房颤(AF)、房扑较少见，但必需查明原因，多数为结构性心脏病，如瓣膜病、先天性心脏病引起。高血压多发AF/AFL；室律失常多见于右室心肌病、扩张性或肥厚性心肌病、围产期心肌病、心肌炎等。特发性右室流出道室速、长QT间期综合征(LQTS)、Brugada综合征(BrS)也见于孕妇。妊娠期间交感活性增加和合并低血钾是心律失常的诱发因素。
1.2 妊娠中心动过缓性心律失常较少见，分娩时的Valsalva动作可引起窦缓、窦停搏。妊娠后期长大的子宫可压迫下腔静脉，影响血流回流，可出现反常性窦缓，此类心动过缓只要不过度憋气，改变体位就能缓解症状，无需支持性起搏治疗。
妊娠中可见一度房室传导阻滞(Ⅰ°AVB)或Ⅱ°AVB，多为房室结(AVN)水平阻滞无需治疗。完全性AVB(Ⅲ°AVB)在妊娠中很少见，但可见于室间隔缺损修补术或法鲁氏四联症校正手术，也见于先天性房室传导缺陷，其中30％留到妊娠后才发现，此类孤立性先天性Ⅲ°AVB，逸搏心律的QRS波正常，妊娠和分娩中并不需要支持性起搏，但获得性Ⅲ°AVB或Ⅱ°Ⅱ型AVB应在计划怀孕前就应植入人工起搏器。
2.妊娠期间心律失常治疗选择
2.1 PSVT多为房室结折返(AVNRT)或旁道参与的房室折返(AVRT)引起，常用迷走手法就能中止PSVT发作，如无效首选静注腺苷(我国常用三磷酸腺苷ATP)，次选西地兰静注加用迷走手法，再无效静注美托洛尔。如PSVT频发，并症状重难耐受，或心速时血流动力学改变明显，不利于胎儿供血，则需采用远期防治措施，减少复发，地高辛和美托洛尔为一线选择，如无效选用索他洛尔、氟卡尼、普罗帕酮。心电图示有预激delta波，不能应用房室结阻滞剂，难于防治的病例，妊娠中也可考虑消融治疗。
2.2 局灶性房速(FAT)见于妊娠中常伴结构性心脏病，治疗上难于AVNRT或AVRT，常耐药并有持续倾向，易导致心动过速性心肌病，治疗首选β阻滞剂和/或洋地黄减慢心率，以免发生心动过速性心肌病，症状严重者可预防性应用氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔。胺碘酮仅在其他治疗无效时才能应用。由于容易复发一般不推荐电复律，约有30％的FAT可用腺苷中止，耐药和难于忍受者可考虑消融治疗。
2.3 AF/AFL见于妊娠中不多，除非有结构性心脏病或伴甲状腺功能亢进。既往有过AF，妊娠期间发生AF的机率上升。AF快速心率可造成母亲和胎儿的血流动力学障碍，故应恢复窦律。妊娠可选用电复律，已有报告电复律未对胎儿造成不利影响，电复律能量与非孕妇相似，麻醉可用短效丙泊酚乳剂(FDA定为孕妇B级用药)。血流动力学稳定的AF也可考虑药物复律，静注伊布利特或氟卡尼通常有效。静注普罗帕酮和新Ⅲ类药物Vernakalant经验甚少，它们仅在其他复律治疗失败后才能应用。胺碘酮不推荐应用，因对胎儿有毒性作用( D级用药)，除非其他选择都失败。一般复律后不再应用抗心律失常药物维持窦律，除非AF容易复发，预防复发可选β阻滞剂和氟卡尼，氟卡尼曾用于转复胎儿的心律失常，未引起不良反应，但在妊娠的6-12周内尽量避免应用任何药物，以免影响胚胎的器官分化和发育。
妊娠期间AF心室率控制首选β阻滞剂，地高辛也可应用，但控制体力活动时的心率效果稍差。妊娠时地高辛的血浓度检测不太可信，因为妊娠期内分泌改变，干扰血清免疫反应。β阻滞剂和地高辛都能透过胎盘循环，β阻滞剂对胎儿生长有一定影响，高血压的孕妇长期应用普萘洛尔，胎儿未见先天异常，但新生儿体重小于实际胎龄。妊娠地高辛中毒可发生死胎，新的抗心律失常药物决奈达隆不能用于孕妇。
2.4 孕妇AF/AFL的抗凝治疗：AF/AFL的复律无论电复律或药物复律都要求抗凝，或要求食管超声检查以排除左房血栓。AF/AFL如已超过48hr，或不明AF/AFL发生时间，都需抗凝治疗三周后才能复律，妊娠头三个月应用低分子肝素(LMWH)抗凝，妊娠三个月后应用华法林抗凝，到预产期前一月改用LMWH。复律后抗凝维持四周。若AF/AFL<48hr，又无血栓栓塞危险因素，在复律前后应用静脉肝素或皮下LMWH即可，复律后不需口服抗凝剂。
华法林能透过胎盘循环，在妊娠早期可致胚胎病，也能致畸形，系统分析报告，妊娠全程应用华法林与妊娠头6-12周应用肝素比较，前者胎儿畸形发生率6.4％，高于后者。LMWH不能透过胎盘屏障，对胎儿无不良影响，因此妊娠早期抗凝用LMWH，为减少分娩出血，产前一个月停用华法林亦改用LMWH。
非瓣膜病未妊娠者，血栓栓塞危险评估采用CHADS2标准和CHA2DS2VASC计分，如100例患者年血栓栓塞风险事件≧4次(CHADS2和CHA2DS2VASC计分均>2)，应用口服抗凝剂能获益。如AF为孤立性，又发生于无结构性心脏病，则血栓栓塞属低危者，可不作抗凝或抗血小板治疗，但妊娠是高凝状态[4]，因此血栓栓塞风险高于非妊娠者，妊娠时某些凝血因子(V111、1X、X、纤维蛋白原)升高，纤溶活性、S蛋白活性和抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)均降低，因此妊娠AF者即使心脏结构正常、孤立性AF，也应接受抗凝治疗。
新的口服凝血酶拮抗剂如达比加群(dabigatran)已显示大剂量对胎儿的毒性，因此不能用于妊娠中。其他抗凝剂如利伐沙斑、阿哌沙斑都为Xa因子抑制剂都未用于孕妇。抗血小板药物(ASA、氯吡格雷)无论单用或联用，对血栓栓塞高危的AF患者都不及华法林有效。
2.5 室性心律失常：妊娠中危及生命的室律失常不多见，如有室速发作应查明原因。妊娠中发生室律失常的多见原因有：①遗传性心律失常如LQTS，它在产后发生心脏停搏比妊娠前和妊娠期多见，一旦发现孕妇有LQTS，应全程和产后应用β阻滞剂治疗；②特发性右室流出道室速也见于妊娠中，如发作时症状重，血流动力学不稳定，可用维拉帕米或β阻滞剂远期防治，如药物防治失败也可考虑消融治疗；③妊娠最后6周和产后早期首次发生室速，应排除围产期心肌病；④妊娠合并结构性心脏病，也是室速的病因，增加母亲心脏猝死的一个危险因素；⑤妊娠期间低血钾，或药物因素造成QT间期延长也可引发室速。
妊娠期间不论何时发生室速，只要血流动力学不稳定，都应立即电复律，如血流动力学稳定，QT间期正常，可静注索他洛尔、普鲁卡因胺中止室速发作。如持续单形性室速血流动力学不稳定，耐电复律，应用β阻滞剂、氟卡尼又不能控制复发，可选用胺碘酮。但妊娠室速首选胺碘酮是不明智也是不合理的治疗。
妊娠期室速可选β1阻滞剂如美托洛尔作远期防治，如心脏无结构异常也可应用索他洛尔或ⅠC类药物防治。为维护母亲的安全，对难治性室速，病因又不可逆，可植入ICD和/或胺碘酮远期防治，但胺碘酮对胎儿并不有利，可延迟胎儿的生长发育。
3.ESC指南推荐妊娠期心律失常治疗级别[3]
3.1室上性心动过速
3.1.1急性中止PSVT发作，迷走手法、静注腺苷 Ⅰ、C
3.1.2 血流动力学不稳定的任何心速，立即电复律 Ⅰ、C
3.1.3PSVT急性中止采用静注美托洛尔或普萘洛尔 Ⅱa、C
3.1.4 室上速远期治疗首选地高辛或美托洛尔/普萘洛尔Ⅰ、C
如无效可选索他洛尔或氟卡尼 Ⅱa、C
如再无效在应用胺碘酮之前，先用普罗帕酮或
普鲁卡因胺 Ⅱb、C
3.1.5 室上速控制心室率远期治疗口服维拉帕米，它在其他房室结阻滞剂无效时才应用 Ⅱb、C
3.1.6 PSVT应用静注维拉帕米转复 Ⅱb、C
3.1.7 Atenolol不用于妊娠期的任何心律失常 Ⅲ、 C
3.2 室性心动过速
3.2.1 若临床有应用指征，应在怀孕前就植入ICD
但在妊娠期只要有应用指征，在任何时间都可植入 Ⅰ、C
3.2.2 先天性LQTS的远期治疗，无论妊娠期或产后应用β阻滞剂
总能获益 Ⅰ、C
3.2.3 持续性室速无论血流动力学稳定或不稳定，都立即电复律中止发作 Ⅰ、C
3.2.4 特发性持续性室速的远期治疗首选口服美托洛尔、普萘洛尔或维拉帕米 Ⅰ、C
若无效，口服索他洛尔、氟卡尼、普罗帕酮 Ⅱa、C
3.2.5 血流动力学稳定单形性持续性室速可静注索他洛尔、普鲁卡因胺转复心律 Ⅱa、C
3.2.6 如有需要要植入永久性起搏或ICD，应在超声指引下植入尤其在胎儿8周后 Ⅱa、C
3.2.7 持续单形性血流动力学不稳定室速耐电复律或对其他药物无反应，可静注胺碘酮 Ⅱa、C
3.2.8 难耐受的室速，又耐药物可考虑消融治疗 Ⅱb、C
4.心速的消融和ICD治疗
4.1 消融治疗
心动过速发作不能耐受，又耐药物治疗，应该考虑消融治疗
由于消融治疗接受较大的射线影响，如允许，消融可推迟到妊娠三个月后进行，应在有较好的屏蔽设备、较好的标测系统并有经验的消融中心进行。孕妇接受射线损伤取决于辐射剂量和胎龄，胚胎主要脏器发育完善至少要在停经后>12周，因此尽量推迟接受X线的时间。孕妇辐射剂量<50mSv，尚无证据说明增加胎儿的危险，一般医学检查胎儿的辐射剂量决达不到该剂量。PCI或消融治疗，母亲的曝光量15mSv，胎儿的曝光量为3mSv。
4.2 ICD治疗
植入ICD主要保护母亲妊娠期和分娩的安全，心脏猝死高危
者有生育的计划，应在孕前植入ICD，ICD本身不影响怀孕和妊娠。
5.小结
5.1 由于妊娠期间交感活性增加，心脏负荷加重，内分泌体液因素改变，心速可首次发作，也可使原有的心速复发或加重，因此妊娠期间的心律失常应明确诊断。
5.2 妊娠期间心律失常治疗涉及母体和胎儿的安全，因此既要关注治疗措施或药物抗心律失常的有效性，又要防止对胎儿带来可能的危害性，由此形成了心律失常治疗中的特殊问题。
5.3 在这特殊问题上不可能完成大型临床试验，取得循证依据，阐明某些治疗对母婴的安全性和有效性，只能根据临床经验的总结和专家的意见。我国在孕妇心律失常治疗上也积累了不少经验，指南中推荐的药物和方法，我国可能尚未应用，因此应珍惜我们已有的治疗经验，国外指南可供我们在治疗上借鉴。
参考文献
1.Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, et al: ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death-utive Summary Eur Heart J 2006:2099-2140.
2.Camm AJ, Kirchof P, Lip GYH et al: Guidilines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2010:31:2369-2429.
3.Ver Regitz、Zagrosek, Lundqvist CB, Broghi C etal:ESC Guiddelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2011:32:
3147-3179.
4.Tse HF, Lip GYH and Coats AJS: Cardiology, Oxford Desk Reference Oxford university press 2011, 396-407.
