干货 | 妊娠期心律失常的治疗

*仅供医学专业人士参考

心律失常是妊娠期最常见的心脏并发症。随着现代医学的进步，高龄孕妇的比例正逐渐增加。妊娠期间心律失常的诊治应极其慎重，然而相关的临床证据却十分有限。

近期，Europace杂志发表了一篇重磅综述，根据现有的证据，提出了了一套有效评估和管理孕期心律失常的办法。一起来看看吧。

虽然大多数妊娠期心悸的症状可以由房性或室性早搏解释，但实际上所有的心律失常类型均可能发生。

图1总结了当妊娠期妇女出现心律失常相关症状时，需要考虑的心律失常类型。

心电图是心律失常诊断最关键的检查手段。在妊娠期心电图的部分变化认为是正常的（如图2所示）。心率的增快通常会使PR、QRS和QT间期缩短，而妊娠期子宫和膈肌的抬高会导致生理性电轴左偏。偶可见QRS振幅的增加。II、III、aVF和V4-V6导联的q波以及III和V1-V3导联低平或倒置的T波通常在妊娠中期和晚期出现。

图2

妊娠期心律失常的总体处理原则

• 应根据病因及有症状期间的节律，制定妊娠期心律失常的管理方案。
  

• 任何持续心律失常所导致血流动力学不稳定，都需紧急开通静脉输液通道，通过抗心律失常药（必要时电复律）稳定病情。

• 针对无症状性心律失常，除非危及生命，通常不需要治疗。

• 孕期服用抗心律失常药物可能会带来多种风险，孕期前三个月是极其关键的时期，应尽量避免在这个时期使用抗心律失常药物。

妊娠期特定心律失常的治疗

血流动力学不稳定的心律失常

· 血流动力学不稳定的心律失常患者，都需要紧急电复律。妊娠的各个时期，电复律都是安全的，成功率高达92.3%。

· 有限的证据表明，电复律可能会增加胎儿心律失常、早产、胎儿窘迫等风险。临床实践中，推荐心脏电复律前后密切监测胎儿。但以上这些顾虑均不是推迟电复律的理由。

· 心脏电复律期间，应给予患者积极的氧疗，尽早开通静脉通道，并采取左侧卧位以减少对腔静脉的压迫。

良性心律失常

· 对于频发房性早搏、频发室性早搏和窦性心动过速，适当的安慰治疗是合理的。

· 如果症状无法耐受，可以推荐选择性β受体阻滞剂，但应尽量在妊娠前三个月之后再考虑启动。

· 美托洛尔和普萘洛尔是妊娠期可供选择的β受体阻滞剂。而阿替洛尔可能与新生儿低体重相关，应避免使用。

· 此外，对于频发室早且负荷＞5%的患者，应建议尽快于心律失常专科就诊。

室上性心动过速

· 对于血流动力学稳定的室上性心动过速，应首先尝试刺激迷走神经的方法，如颈动脉窦按摩和Valsalva动作。如果心动过速仍持续无法终止，静脉注射腺苷是一线的药物办法，且该治疗显示有89-100%的有效性。所有复杂的窄QRS心动过速都可用腺苷治疗，腺苷可以终止或至少揭示潜在的心律失常。

· 室上性心动过速的二线治疗是心脏选择性β受体阻滞剂(如美托洛尔)，三线治疗是维拉帕米或普鲁卡因胺。

· 对于WPW综合征的患者，应选择氟卡尼或普罗帕酮。维拉帕米和地高辛均会增加这类患者旁道传导的风险，应避免使用。

· 胺碘酮只能作为可能危及生命和/或难治性室上速的最后药物选项。

心房颤动/心房扑动

   节律/室率控制：

· 血液动力学稳定、心脏结构正常的房颤或房扑患者，可尝试静脉注射伊布利特药物复律。

· 如β受体阻滞剂无效，也可考虑地高辛和维拉帕米长期心室率控制。

   抗凝治疗评估：

· 选择心律控制方案前，须确定房颤或房扑持续时间，根据血栓栓塞风险评估抗凝的需要。

· CHA2DS2-VASc评分是评估非瓣膜病性心房颤动患者脑卒中的危险评分，其在妊娠人群中的适用性并未得到充分验证。尽管如此，最新的指南仍建议将其应用于妊娠合并房颤患者的风险分层。

· 对于CHA2DS2-VASc评分低的非瓣膜性房颤，或孤立性房颤患者，可能并不需要接受抗凝治疗。

   抗凝治疗的选择：

   抗凝药物包括低分子量肝素、普通肝素或华法林，选择主要取决于妊娠阶段。

· 应避免使用新型口服抗凝药，因缺乏妊娠期的安全性和有效性数据。

· 妊娠期的前三个月和最后一个月，低分子肝素和普通肝素是最佳选择。与普通肝素相比，低分子肝素可能更优，因其副作用相对较少，例如血小板减少、出血和骨质疏松症等。

· 妊娠后三个月到预产期前一个月，华法林可能是更好的选择。由于华法林可能致畸，最好避免在怀孕前三个月使用华法林。最新共识指出，即使在妊娠早期，低剂量华法林(每日剂量为5 mg或更少)是具有高血栓风险的(如植入机械心脏瓣膜)的女性患者的最佳抗凝方案。主要考虑到华法林比肝素更有效，且在低剂量下致畸的风险可降至最低(< 3%)，其他不良并发症也是剂量依赖性的。

· 妊娠36周及以后，所有在妊娠期间需要抗凝治疗的女性，都应改为低分子量肝素或普通肝素。

· 计划引产前12小时，应停用肝素。

· 经阴道分娩后12小时或剖腹产后24小时，可恢复抗凝治疗。

室性心律失常

· 器质性心脏病，应根据潜在的心脏状况制定室性心动过速的治疗方案。

· 不稳定的持续性室性心动过速，建议立即进行电复律。

· 对于稳定的持续室性心动过速，也可以考虑进行电复律或药物复律(使用利多卡因)。

· 当室速合并心脏结构异常，β受体阻滞剂是通常使用的药物，索他洛尔、奎尼丁和美西律(尽管证据有限)则是二线药物。

· 在所有室性心律失常中，胺碘酮是最后一线药物的治疗。

· 多形性室性心动过速进展为心室颤动的风险很高。硫酸镁对抑制尖端扭转型室性心动过速特别有效，几乎没有副作用，但观察到会出现母体体温过低和胎儿心率减慢。

· 起源于RVOT的室性心动过速通常血流动力学稳定，对β受体阻滞剂治疗有效。

· 对于不常见的左心室流出道室性心动过速，维拉帕米最有效。

图3总结了妊娠期快速性心律失失常的处理方法。

图3

妊娠期心律失常介入治疗

药物难治性或症状无法耐受的妊娠期心律失常，可以考虑介入治疗，但应在经验丰富的中心进行。

介入治疗时机：

· 如果需要的话，应在妊娠中期进行导管消融术，此时胎儿器官发育已经完成，甲状腺仍不活跃，且母体子宫体积足够小，可最大限度扩大与胸部的距离。

· 近年来出现的零射线绿色电生理，降低了辐射暴露的风险。

心脏复律除颤器(ICD)与起搏器：

· 患有不稳定室性心律失常、且猝死风险高的患者，可能从ICD中获益。

· 对于保守治疗无效的症状性窦性心动过缓，应考虑安装临时起搏器。

· 对于那些在妊娠期首次诊断的无症状的完全性传导阻滞患者，且没有其他传导系统或结构性心脏疾病的证据，通常认为预后良好。

· 妊娠期间，孕妇对ICD和起搏器的耐受性良好。尽管相关研究有限，但总体上报告的结果积极。

· 可在怀孕期间（尤其是超妊娠过8周后）成功植入ICD。在拟行剖腹产时，应停用ICD除颤功能。

产后注意事项

· 分娩后第一个48小时内，母体内血液动力学会发生剧烈生理变化。

· 产后心输出量约需2-6周恢复到妊娠前水平，结构性适应甚至可能需要长达12周才能恢复。

· 2型LQTS女性中，在产后以及分娩后的前9-12个月内，心律失常的风险会增加。期间有可能容易出现进一步的心律失常，需要在哺乳期间持续接受治疗。

· 哺乳期心律失常的治疗不在本次讨论范围之内，简而言之，美托洛尔是首选的β受体阻滞剂。

· 由于安全性数据极少，建议慎用索他洛尔和腺苷。

· 使用胺碘酮也应谨慎，仅在必要时用，因其可在母乳中聚集，可能导致胎儿不良预后。

总结

· 大多数妊娠期间的心悸是良性的，通常可能是由于房性或室性早搏所引起。

· 更罕见和更隐蔽的心律失常需要谨慎的评估和管理。

· 应仔细考虑妊娠的所处阶段和患者的血流动力学状态。

· 临床医生还必须了解怀孕期间适合使用的药物，以最大限度地降低母亲和胎儿的风险。

来源：

Diagnosis and management of arrhythmias in pregnancy. Europace. 2022;24(7):1041-1051. doi: 10.1093/europace/euab297.

苑聪　中南大学湘雅医学院附属长沙医院（长沙市第一医院）