心电图挑战｜室性期前收缩在心电图中的诊断价值

近期，来自明尼苏达大学的 Wang 博士在 Medscape 上刊登了一期心电图挑战，让我们一起来学习下吧。

案例一

心电图挑战

图 1：心电图结果

根据图 1，你的诊断是？

A．加速性房室交界性心率伴两次室性期前收缩

B．窦性心动过速伴一度房室传导阻滞伴两次室性期前收缩

C．室上性心动过速

心电图解析

图 1 中心电图呈窄 QRS 波型心动过速，QRS 波前未见 P 波，提示加速性房室交界性心律。但是，图中存在两次室性期前收缩，在室性期前收缩代偿间期内，箭头所示为 P 波，且 PR 间期延长（图 2）。

案例二

心电图挑战

图 2：心电图结果

该患者的心电图结果应该如何解读呢？

心电图解析

为什么窄 QRS 波前「看不到」P 波？

原因在于 P 波重叠在 T 波上方，图中 T 波顶端到 R 波的距离正好等于 PR 间期也验证了这一点。因此，室性期前收缩的出现使该心电图得到确诊，即窦性心动过速伴一度房室传导阻滞而非加速性房室交界性心律。

室性期前收缩有时候在心电图判断中起到一定的作用，正如上述病例所示。接下来，我们再来看一例心电图挑战，看看室性期前收缩如何帮助识别 P 波和 U 波。

案例三

心电图挑战

图 3：P 波还是 U 波

根据图 3，箭头所指的是？

A．仅为 P 波

B．仅为 U 波

C．兼具 P 波和 U 波

心电图解析

图 3 中箭头所示波形可为一度房室传导阻滞中的 P 波、U 波或两者兼具，不易辨别。在 II 导联中可见 2 次室性期前收缩，在室性期前收缩代偿期内的波形距离期前收缩太远，因此不可能为 U 波，所以是 P 波且伴 PR 间期延长。

但在 V3 导联中，P 波低平，因此，↓ 箭头所示为 U 波，而非 P 波。从而证实心电图中箭头所示波形兼具 P 波和 U 波，答案为 C。若没有室性期前收缩的帮助，很难得到最终的答案。

那么，在本病例中，区分 P 波和 U 波的重要性何在呢？如果患者患有主动脉瓣感染性心内膜炎，那么一度房室传导阻滞可能是瓣膜旁脓肿的首要或唯一表现，需要外科手术治疗。

如果患者喜欢野外郊游，那么一度房室传导阻滞可能是莱姆心肌炎的表现。如果患者正在服用地高辛，这可能是地高辛中毒的表现。

如果患者正处于术前阶段，U 波的存在是低血钾的表现，术前纠正低钾血症非常重要，否则患者可能在次日麻醉中出现心脏骤停。

如果仅是 U 波，那么该心电图诊断为加速性交界性心律，这时应考虑到可能存在以下三种情况：地高辛中毒，心肌缺血或梗死或与应激状态相关的血液中儿茶酚胺浓度过量。