近日，《中国甲状腺功能亢进症和其它原因所致甲状腺毒症诊治指南》（简称“指南”）正式和大家见面了！相较于2007版首部《中国甲状腺疾病诊治指南》，新版指南结合了该领域最新的科学证据及临床医生经验，与诊断有关内容更全面、更精准，包括细化甲状腺毒症检查指标的应用建议，规范亚临床甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism，简称甲亢）的定义细节，增加了儿童和老年甲亢的诊断。
本文将对诊断相关的更新要点进行详细解读。
◆ 甲状腺毒症的病因
新版指南根据甲状腺毒症的分类，对其病因重新进行了梳理，相较于旧版指南更详细。强调不同病因引起的甲状腺毒症患者临床表现相似，但治疗方案和预后不同，临床上需仔细对甲状腺毒症的病因进行鉴别。
◆ 甲状腺毒症和Graves病特征性的临床表现
甲状腺毒症的临床表现涉及心血管、神经、循环、消化、肌肉骨骼、生殖及血液等多个系统，其中以怕热、多汗、体重减轻等为特征的高代谢症群是甲亢人群最常见的临床表现。对于典型症状不明显的患者，指南强调需完善相关实验室检查及影像学检查以辅助诊断。
Graves病一般有甲状腺毒症的表现，可能还有一些特殊的临床表现，如不同程度的甲状腺弥漫性肿大、Graves眼病（其他自身免疫性甲状腺疾病极少出现）、皮肤粘液性病变等。此外，指南新增甲亢肢端肥大描述，其是Graves病的罕见病变，可见于长期严重的Graves眼病和胫前黏液性水肿患者。
新版指南对临床诊断甲状腺毒症的常见指标进行了梳理，指南仍将游离甲状腺激素（FT3、FT4）的血清水平作为诊断甲状腺毒症的主要参考指标，更新了关于促甲状腺激素（TSH）、促甲状腺激素受体抗体（TRAb）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）等临床常见指标的应用指导建议，并新增甲状腺超声及功能试验在诊断甲状腺毒症过程中的作用及注意事项等内容。
表1.新旧指南诊断甲状腺毒症的检查指标及应用建议内容对比
GD：Graves病
◆ 临床（显性，overt）甲亢及Graves病的诊断标准
（1）临床高代谢的症状和体征；（2）甲状腺体征：甲状腺肿和（或）甲状腺结节。（3）血清TT4、FT4、TT3、FT3水平增高，TSH水平降低。具备以上3项，并排除非甲亢性甲状腺毒症，即可诊断为甲亢。
甲亢患者如果存在Graves病的特征性临床表现，能够诊断GD；依据患者临床表现不能确定病因时，首选第三代TRAb检测；TRAb阴性或低滴度阳性时，可行甲状腺ECT显像或超声检测甲状腺内动脉PSV，辅助诊断GD。（强推荐，中等质量证据）
◆ 亚临床甲亢的诊断标准
旧版指南将亚临床甲亢定义为血清TSH水平低于正常值下限，TT3和TT4在正常范围，不伴或伴有轻微的甲亢症状。相比较于旧版指南，新版指南进一步明确了亚临床甲亢的定义，新增亚临床甲状腺毒症的描述，即各种原因导致TSH水平低于参考范围下限，同时FT4和FT3和(或) TT3、TT4在参考范围内，并将甲状腺功能增强导致的持续性亚临床甲状腺毒症定义为亚临床甲亢。此外，需强调以下两点：
（1）旧版指南亚临床甲亢定义中的血清TSH水平是低于正常值下限，而新版指南则是低于参考范围下限。这一点在亚临床甲亢的分类中也有所体现，旧版指南将亚临床甲亢分为TSH部分抑制和TSH完全抑制，新版指南则分为轻度和重度，其中TSH完全抑制和重度亚临床甲亢患者血清TSH＜0.1 mIU/L，TSH部分抑制患者血清TSH水平为 0.1~0.4 mIU/L，而轻度亚临床甲亢患者血清TSH水平则介于 0.1 mIU/L与参考范围下限之间。
（2）相较于旧版指南，新版甲亢指南中将FT4和 FT3也作为亚临床甲亢的诊断参考指标。
此外，新版指南绘制了亚临床甲状腺毒症病因诊断流程图。
图1.亚临床甲状腺毒症病因诊断流程图
随着甲亢研究的深入，一些特殊人群的甲亢也逐渐受到关注。儿童、老年人、妊娠期女性等群体处于特殊的生理病理时期，相较于一般患者，甲亢对其造成的危害更大，诊疗也更为复杂。高效、准确地诊断是规范化治疗甲亢的基础，新版指南与时俱进，重视特殊人群的个体化管理，新增儿童和老年甲亢诊断的相关描述，并详细阐述了儿童及青少年甲亢、老年甲亢、妊娠期甲亢诊断的难点及注意事项，为辅助临床实现特殊人群甲亢的早发现、早治疗提供有力支持。
◆ 儿童和青少年甲亢的诊断
儿童和青少年甲亢症状通常在诊断前很长时间即出现但未被识别，比如学习障碍、行为改变、情绪异常或睡眠障碍等，患儿往往等出现明显的食欲亢进且体重减轻才开始就医，这无疑增加了早期诊断及治疗的难度。
GD是儿童甲亢最常见的病因，患儿的甲状腺经常呈对称性增大，甲状腺血流量增加可能导致震颤或杂音，GO发生率与成人相似。对所有疑似甲亢的儿童患者都应检测血清FT4、FT3和TSH，并根据需要进行TRAb和TPOAb等抗体检测。
◆ 老年甲亢的诊断
相较于成人甲亢，老年甲亢起病隐匿，缺乏典型的高代谢症群。心血管疾病相关症状常为首发和主要表现，而疲劳、虚弱、烦躁、神志不清、痴呆和肌病等非特异性表现，很容易被忽略。
此外，老年人下丘脑-垂体-甲状腺轴发生的增龄性改变，会导致TSH参考范围上限升高，但迄今尚未有令人信服的证据证明改变老年人TSH参考范围对健康结局有影响。因此，新版指南建议：无年龄特异性参考范围时，建议采用成人参考范围诊断老年甲亢。(强推荐，中等质量证据)
◆ 妊娠期甲亢
人绒毛膜促性腺激素（hCG）具有刺激甲状腺的作用，妊娠早期胎盘分泌hCG增加，促进甲状腺激素产生增多，进而反馈抑制TSH分泌。由于上述特殊的生理变化，临床需要建立妊娠期特异性甲状腺功能指标的参考范围。相较于旧版指南，新版指南对此给出了更为规范、详细的诊断建议：
（1）TSH<妊娠期特异性参考范围下限(或 0.1 mU/L)，提示可能存在（甲状腺性）甲状腺毒症，应详细询问病史、体格检查、测定 T3、T4、TRAb及TPOAb、TgAb。
（2）若 FT4和FT3高于妊娠期特异性参考范围，或 TT4和TT3在妊娠中晚期高于非妊娠期参考范围上限1.5倍,可诊断为妊娠期甲状腺毒症；若 FT4和FT3正常,则可诊断为妊娠期亚临床甲状腺毒症,同时需要明确其病因。
新版甲状腺毒症与甲亢指南涉及诊断内容的更新，兼顾实用性和先进性，为甲状腺领域相关临床医生在鉴别甲状腺毒症的病因、特殊人群的甲亢诊断等方面提供了最新的指导建议，有助于推动甲状腺毒症与甲亢的规范化诊疗建设。希望各位同行可以将理论应用到实践，以做到规范诊断、规范治疗，不断优化甲状腺毒症及甲亢管理，为患者带来疾病全程获益。
参考文献：中国甲状腺功能亢进症和其它原因所致甲状腺毒症诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志，2022，38(08):58-106.
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