年轻人血压高、腿无力脚抽筋？一定要查查这个病以免后悔终生
28岁的小王姑娘最近总感觉四肢乏力，尤其是双腿，总感觉轻飘飘的踩着棉花的感觉，走路无力，人没精神，上班也无精打采。偶尔还出现头痛的情况。她在学校当老师，一开始以为是带毕业班上班累了，就辞去了班主任的职务，减少了带教时间，可整个人还总是没精神，早上去上班，同事偶尔还说她脸肿。最近单位组织查体，检查发现血钾偏低，更重要的是血压身高，180/105mmHg（24/14kPa）。查体科让她去看看心内科和泌尿外科。小王蒙掉了，要知道她还是年轻人啊怎么会得老年人常见病血压高呢？在咨询完心内科医生后小王找到了我，向我诉说了她的症状和困惑。经过仔细询问病史，最近2周她明显感到夜尿增多，晚上总起夜。门诊查体：体型微胖，心肺无异常体征，腹部平软，肝脾肋下未及，无包块，双肾区无叩击痛 ，双下肢肌力Ⅴ级，轻度浮肿，门诊查了B超右肾上腺有一可疑肿物。经过商议后建议小王住院仔细检查。住院后多次24小时尿醛固酮为14.6ng/24h以上，肾素水平偏低，血钾为3.1mmol/l，血钠141mmol/l，血皮质醇、尿vma等正常，心电图提示ST延长，CT显示左肾上腺外侧肢可见1.8×2.0cm腺瘤。给予螺内酯20mg ，一日三次，复方枸橼酸钾片口服，硝苯地平缓释片降压，7天后复查血压为124/90mmHg ,血钾为3.6mmmol/l。经过我和小王认真的沟通，完善准备后，小王接受了全麻下行腹腔镜下肾上腺腺瘤切除术，术后病理回报为肾上腺腺瘤。术后3天复查血醛固酮水平已经正常了，而且术后血压也得到控制，使用了一片硝苯地平缓释片的情况下血压控制在了正常范围。天津市第一中心医院泌尿外科刘光明
现在在各个单位组织的查体中经常有很多年轻人被查出高血压，这些人中有很大一部分认为是自己工作压力大、睡眠差而导致的血压高，因此胡乱找社区医院开降压药，而且服药不规律，血压控制不好。但是，泌尿明医生再次郑重地提醒这类查体中发现血压高的年轻人，如果同时伴有腿无力脚抽筋、肢端麻木，头痛、头晕等，一定要去正规的三甲医院查一个肾上腺的CT！因为这项检查能够晒出一个危害性非常大的疾病，就是上文中提到的小王所患的疾病，原发性醛固酮增多症！病因是肾上腺皮质醛固酮腺瘤。也就是说肾上腺长了一个小的瘤体，但是它是由内分泌功能的，它持续性的往血中释放一种或几种激素，引起高血压、低血钾、碱中毒等等临床症状。而且更可怕的是，一旦查不出来，持续的慢性高血压会导致脑卒中，心肌梗死，蛋白尿和肾功能损害等严重后果。那么什么是肾上腺腺瘤？具体说来有哪些危害？下面我会一一解释。
肾上腺是生长在肾脏内上方的一个腺体，但它和肾脏不是一个器官，甚至不是一个系统。肾脏属于泌尿系统，而肾上腺属于内分泌系统。在专业划分上，由于肾上腺的解剖位置深在，和肾脏关系密切，因此肾上腺疾病的外科治疗就自然而然地划分到了泌尿外科领域。也就是泌尿明医生干的这些工作了。肾上腺是人体的重要的内分泌器官，大约4-6cm，扁片状，右侧三角形，左侧半月形，位于腹膜后方，肾的上方，呈淡黄色，和肾共同包裹在一层筋膜内。肾上腺分为皮质和髓质，皮质占到体积的90%，主要分为球状带（盐皮质激素也就是醛固酮），束状带（糖皮质激素主要是皮质醇），和网状带（主要是性激素，包括雌激素和雄激素，除了男性睾丸和女性卵巢外，这里是唯一生理性分泌性激素的器官了，虽然它很小）。髓质占到了10%，主要分泌儿茶酚胺，也即是肾上腺素等。人体结构很有意思，除了心脏和角膜没听说过长肿瘤以外，所有的系统器官都会有不安分的细胞存在，异常细胞聚集后长大形成肿瘤，肾上腺也不例外，最常见的肾上腺肿瘤是肾上腺皮质腺瘤，其中分泌醛固酮的腺瘤占到很大一部分。这个位置长的瘤体中90%以上都是良性的，也就是说这个位置长了肿瘤一般不是恶性的，不是癌，但是，因为肾上腺是人体的内分泌器官，会分泌内分泌激素，肾上腺细胞形成的肿瘤中的其中一部分也具有内分泌功能，除了良性肿瘤的直接挤压左右，它的内分泌功能对人的影响是巨大的。
再来说说高血压。我们知道，高血压分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压就是找了半天没找到高血压的具体病因，只好归因于遗传学、精神因素、劳累、长期紧张，动脉粥样硬化血管病变等等，这些叫做原发性高血压，一般情况下见于中老年人。当然也有年轻人得的。（说个题外话，今天上午门诊就有一个阿姨50多岁，上周查体查出肾囊肿想找我做微创手术，但说儿子30多岁，半个月前高血压、脑出血在天津市一家医院抢救，问最多她这个肾囊肿明年做行不行。我明确告诉他，儿子病情重要，肾囊肿是择期手术，也即是自己找合适的时间做就可以，不是癌，癌是限期手术，条件允许越早做越好，这两种手术时机不一样的。还有我的一个博士师兄，41岁年纪轻轻就高血压脑出血早早离世，抛下2岁的儿子和年轻的妻子!所以年轻人血压高，真的要及时看心内科门诊调整血压，我们这篇文章讨论的是继发性高血压，原发性高血压还是得找心内科专家看了。）原发性高血压的特征是：原发性高血压的症状是比较不明显的，原发性高血压常发生在中老年患者，起病隐匿，病程较长，一般可以在十多年到几十年的病程当中，在起病的初期可以没有任何的症状。有一半的患者是因为其他原因或者是体检的时候，偶然测血压发现血压升高，才知道自己得了高血压。另外，有三分之一到二分之一的患者是因为出现了靶器官的损害，或者是出现了严重的并发症，出现了头晕，头痛，心悸，心慌等症状就诊，才发现存在着原发性高血压。
继发性高血压是有明确的病因的，继发性高血压是继发在原发的疾病出现的高血压，也就是有明确的原发性疾病合并血压升高的一类疾病。在这一部分患者当中，高血压只是原发性疾病的临床症状其一。继发性高血压常合并急慢性的肾脏疾病，颅脑疾病，心血管疾病以及内分泌相关的疾病，在这一部分患者当中有着原发性疾病的症状，同时存在着血压的增高。其中，继发性高血压中最常见的就是我们今天讨论的疾病的主角----原发性醛固酮增多症。原发性醛固酮增多症占到了继发性高血压的5-12%，这个比例是相当惊人的，因为很少有人关注过去查肾上腺CT！而实际上，不查CT的话，单独查泌尿系B超。肾上腺肿物的漏诊率是相当高的。很多高血压患者第一次去看门诊时会抱怨医生开了一堆检查，其中就包括泌尿系B超，甚至肾上腺CT，有的患者会抱怨，我就找你开点降压药就得了，为啥开了一堆不相干的检查？又想给医院创收叭叭叭。实际上，如果查出来肾上腺占位，内分泌检查支持是分泌激素的腺瘤，那么恭喜你，你的高血压有希望被消灭在萌芽状态了。只要做个微创的腹腔镜肾上腺腺瘤切除，继发性高血压的病因就能得到根本控制，以后有希望恢复正常血压。即使没查出有问题，也可以全面筛查高血压的原因，所以，西医是循证医学，是真正对患者负责的做法。这些检查都是在高血压诊断治疗指南中明确写道的，不是医生想创收！
返回来再说说肾上腺的皮质醛固酮腺瘤这个病。这个病的临床表现有以下特征：高血压、周期性麻痹、多尿，低血钾，碱中毒，那主流，血醛固酮升高，肾素降低，螺内酯治疗有效。结合CT检查，原发性醛固酮增多症，肾上腺腺瘤的诊断就可以成立。这个病史1954年Conn首先发现的，因此也叫做Conn综合征。临床上有一下表现时要想到原醛瘤的可能1）高血压伴有周期性麻痹，自发性低血钾者；2）一般降压药物控制不理想，因为原醛症患者只有用螺内酯才有效；3）年轻人、青少年、儿童出现高血压；4）用利尿药降压后容易发生低血钾者。怀疑原发性醛固酮增多症时，要测定血钠、血钾、24小时尿钾（为什么血钾低，因为醛固酮作用是保钠排钾，钾都跑到尿里去了，所以出现高尿钾）。但是也有一部分患者血钾正常，所以血钾正常不能排除原醛症。
原醛症的筛查方法或者说诊断标准：人体的醛固酮是由肾素-血管紧张素-醛固酮系统控制，组成这一系统的激素主要由肾脏和肾上腺皮质分泌。肾上腺腺瘤自主分泌醛固酮，人体自身的肾素水平就会下调。因此，醛固酮（单位 ng/dl）和肾素(单位：ng/(ml.h))的比值ARR如果大于40，且血浆醛固酮大于20ng/dl，则ARR比值对原发性醛固酮增多症的诊断的敏感性和特异性分别可提高到90%和91%。具体来说，根据分泌醛固酮的病理改变，原发性醛固酮增多症分为六种疾病，分别是1）肾上腺皮质醛固酮腺瘤，就是本文中小王的这种病；2）特发性醛固酮增多症，这个病的病因在垂体，而不是肾上腺，无需手术，3）单侧肾上腺增生；4）分泌醛固酮的腺癌，这个很少，少于1%,我干了20年的泌尿外科就见过2例；5）家族性醛固酮增多症；6）肾上腺外分泌醛固酮的肿瘤，主要见于卵巢癌和肾癌，也就是这两种癌里的某种细胞具有分泌功能，一般都是胚胎发育过程中残留在卵巢和肾例的肾上腺皮质组织发生了肿瘤所致。
最后说说治疗，原发性醛固酮增多症患者的治疗分为手术治疗和药物治疗。治疗方案取决于此病的病因和患者对药物的反应。对于醛固酮腺瘤、单词肾上腺增生者，可首选外科手术治疗，如果不愿意接受或者不能耐受手术，可给予药物治疗。对于特发性醛固酮增多症及家族性醛固酮增多症，首选药物治疗。手术一般采用微创的腹腔镜肾上腺腺瘤切除术，前几年我做腹腔镜手术时主流文献都建议做单侧全切以免复发，理由是正常人需要一侧腺体也就是对侧肾上腺功能是正常的就可以维持正常的生理功能，但由于瘤体是良性居多，且复发性较低，最近几年的流行观点是尽可能保留肾上腺正常腺体。因此我们一般是采用瘤体切除保留正常的肾上腺，如果术中发现多个结节（两个及以上）一般都做全切考虑，因为有可能存在肉眼看不到的微卫星病灶。
那做完手术血钾血压能正常吗？研究显示醛固酮腺瘤和单侧肾上腺增生患者，术后血钾正常占100%，血压均有改善，35-60%的高血压可获得治愈。80%的患者于术后1个月内血压降至正常或最大幅度下降并稳定，其余的也大多不超过6个月，但也有在1年内科继续下降者。
综上所述，年轻人查体发现高血压，一定要去医院检查排除肾上腺长瘤引起继发性高血压的可能。由于醛固酮具有独立于血压以外的不良作用，因此，未经治疗的原发性醛固酮增多症患者于原发性高血压患者相比，其发生心脑血管意外事件，糖尿病等的风险明显升高。
因为高血压的危害在于常年的血压升高对终末小血管的影响，硬化，血管弹性差，晚期引起失明、高血压肾病、心力衰竭等，而继发性高血压、肾上腺腺瘤如果诊断明确的话，做肾上腺腺瘤切除后预后很好。因此，你在查体时发现血压高而做的那个肾上腺CT，很可能是挽救你余生幸福的最有价值的投资了。
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