伤寒论解读（连载三十六）

（159~171）

 

一五九、伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已。复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。

  解读：

   1、本条屡次用下药，则说明患者同时具有阳明病的“胃家实”症，估计第一次服汤药即是泻下药。条文起手即“伤寒”，则按伤寒法，其感冒的治疗原则为先表后里；对下法有“下不厌迟”的原则。本条的治疗就违背了这个原则，则导致变症连连，此为误治。

   2、 后服用理中类药以温胃，而患者则“利益甚”；故推测出患者的下利原因在“下焦”——肠道系统；药用则“赤石脂禹余粮汤”。

3、本条提出了两个汤剂，其中一个属暗含的，仅出现方剂名称，没有出现方剂的药物配比。理中汤是温中，温胃的；赤石脂禹余粮是收涩的涩肠的。——这两个方剂现代已经很熟悉，也没有歧义出现。所以不更多的解释。

4、由于误治导致患者的“利益甚”，即下利很严重；此时，应先与理中类试探；若不行，则用收涩类方剂。估计这也是顽固性、复杂性“下利”的一种试探性的治则方法吧。

   5、下利不止的另外一个治法是“利其小便”。

   6、文中没有提到寒热，按照一般理解，则其寒热不明显；按照伤寒论六病辨证来解释，则赤石脂禹余粮汤所主为“阳明病”。不属阴性病。

一六〇、伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。

    解读：没有给出治法，叙述了有病不治的严重后果。

一六一、伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。

解读：

1、“解后”应该是患者的太阳表病——“发热恶寒”的症状没有了。

2、“心下痞硬，噫气不除”证是处方的关键。按伤寒六病表述，则为阳明病。

3、此心下痞硬与泻心汤类应该一致，其不同之处在于旋覆代赭汤重点在于“噫气”；而半夏泻心汤没有。

一六二、下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。

   解读： 本条与63条几乎一样。

1、“汗出而喘”按照经文一般是麻黄汤证。由于无大热，“汗出而喘证”证明患者的阳明里热盛。一般里热不适应桂枝汤，且喘为麻黄症。

2、由于已经汗后了，所以去麻黄汤中之桂枝，加入石膏。

    3、按照伤寒论六病辨证来解释，则此时患者为“太阳阳明合病病”。

一六三、太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。

解读：

1、按照“太阳阳明合病”且有燥屎症的一般治则为先解表后攻里，本条叙述了误治导致的后果。

2、误治后，患者的症状为“协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解”；按伤寒论六病理解，则桂枝人参汤症为“太阳阳明合病”。

3、治则为桂枝人参汤；即理中汤加桂枝。理中即159条的理中。

4、与159条理中类比，本条是热利；159不是。

5、与泻心汤比，本条有太阳病症状，而泻心汤没有，且本条的重点在于热利。而泻心汤在于“心下痞”。

6、与葛根芩连汤有何区别？葛根芩连汤同样有发热、恶寒的下利证，而没有“心下痞硬”证。

一六六、病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。

  三五五、病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，飢不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。

 10-24、宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。

 解读：

由于“气上冲喉咽不得息”，则：因势利导，用“瓜蒂散”就好。现代对该方剂没有什么异议。

一七一、太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。

    解读：不懂经络，不议。

一七二、太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。

  三三三、伤寒，脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热，脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。

呕吐哕下利病脉证治第十七

附方：《外台》黄芩汤 治干呕下利。

解读：

   1、按伤寒论六病理解，此为三阳合病。所以太阳病仅仅是脉浮缓，发热恶寒证很轻微。下利属阳明。

2、与第34条相比，“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”。34条属“太阳阳明合病”，没有少阳证，所以34条的热应该比较盛，而黄芩汤则热势不明显。所以，黄芩汤证对应的应该是几乎无寒热的“下利”证。也就是我们平时接触到患者的时候，患者没有明显的发热症状，仅仅有呕吐或下利的症状，但必须没有恶寒。

   3、呕吐属阳明。从增加半夏生姜以后的方子研究，很有些半夏泻心汤的味道。增加半夏生姜也是伤寒或后世医家的常规用法。

一七三、伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。

解读：

1、伤寒，应该是患外感了，也就是感冒了，一般属太阳病。由于有“腹中痛，欲呕吐”，故按照伤寒论六病理论，为“太阳阳明合病”。

2、患者的“腹中痛，欲呕吐”为主证，而“胸中有热，胃中有邪气”仅仅是对以上主证的理论解释或推理。在理解本方的时候，一定要注意这点。

3、总之，患者应该在感冒的时候，有发热恶寒症状，同时又有“腹中痛，欲呕吐”的阳明症状。用黄连汤。

                                   

  毛延升

2016-09-21