咳嗽有痰断寒热

胡希恕医案

李某，男，63岁。初诊日期1966年1月4日。

咳嗽吐黄白色痰已4个月，自去年10月患咳嗽、吐痰、咽痛，一直服汤药治疗，咳嗽不减反又加上喘。患者很细心，把服过药的处方都带来了，其主要处方是桑杏汤加减，患者自己说他吃川贝母都有一斤多了。

刻下证：咳嗽，吐黄白色痰量多，心烦胸满，背恶寒，口干思饮，但饮水后胃脘不适，苔黄腻，舌尖红，脉弦滑细。

胡先生予以小青龙加石膏汤：麻黄9g，桂枝9g，细辛6g，干姜6g，白芍9g，炙甘草9g，五味子9g，半夏15g，生石膏45g。

结果：上药服三剂，心烦胸满减，黄痰减少，口干减。舌苔白微腻，增细辛，干姜为三钱，减生石膏为一两，继服六剂，背恶寒已，吐痰减少，已不见黄痰，去生石膏，继服十二剂病愈。

排证：

１、能量（阴阳）

脉弦滑细，可先排除能量富余。

２、渠道（表／里／半表半里）

病人无表、里证。

半表半里证其实具备。心烦（上热）、胸满（痞塞），饮水后胃脘不适（胃里停水不气化是胃弱），结合起来是符合小柴胡汤的方义的。所以此案从六经而言可以小柴胡方打底。

３、寒热

有上热。

４、淤堵（虚实）

吐黄白色痰量多，背恶寒，口干思饮，但饮水后胃脘不适——中上焦痰饮。

寒痰咳嗽可用射干麻黄汤（组成：射干、麻黄、生姜、细辛、紫菀、款冬花、大枣、半夏、五味子）。

中焦水饮可用茯苓白术。

所以组方可以小柴胡合射干麻黄汤加茯苓白术：柴胡、半夏、黄芩、生姜、大枣、射干、麻黄、细辛、紫菀、款冬花、五味子、茯苓、白术。

（小柴胡汤内的人参和炙甘草可去，因有痰饮。）

以上为全面的分析以及用药，跟胡老的方向接近。

胡老用小青龙汤治咳，而小青龙汤内有麻黄和桂枝，适合表闭阻的情况。而此案无明确表闭阻，所以要做得细致，小青龙汤去桂枝（因患者还有喘，当留麻黄）更适合患者当下的情况，这样就与射干麻黄汤用药十分接近了。

此案启示：

咳嗽有痰，断寒热非常关键。先前的医生走了热咳这个方向，无效，这也为后续正确组方提供了线索。

如果没有此线索，此案寒热其实也不难断。首先脉无热象，其次有“背恶寒”这个证，说明内部淤堵偏寒，且明确有胃弱气化无力的情况，所以大方向应是偏寒的。

而一些看似热的现象（如舌苔黄、舌尖红、心烦），容易混淆视听，将医生带偏，这点当注意。