病例分析：主动脉夹层腔内修复术后再发下肢乏力一例

病史介绍

　　患者，男，61 岁，因「突发胸背痛 10 小时余」入院。患者入院前 10 小时下蹲拿重物时突然出现前胸、后背撕裂样剧烈疼痛，并渐向上腹部蔓延，伴大汗淋漓、烦躁不安、呼吸困难。既往有高血压病史 1 年余，未进行正规降压治疗。

　　入院查体

　　T：36.5℃, P：95 次/分，R: 16 次/分,BP 左上肢 145/75 mmHg、右上肢 140/70 mmHg、左下肢 145/79 mmHg、右下肢 145/72 mmHg

　　神志清，双肺呼吸音清，无明显干湿罗音。心律齐，95 次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音 5 次/分。足背动脉搏动正常。神经、四肢查体无特殊。

　　辅助检查

　　主动脉全程 CT：主动脉夹层（DeBakey III 型）。破口未见显示，假腔内未见对比剂充盈。

　　诊断

　　1 . 主动脉夹层（Debakey III 型）

　　2 . 高血压病 2 级（极高危组）

　　药物保守治疗

　　CT 未见明确破口，药物保守治疗, 并逐渐减少静脉药物用量，加大口服药物用量。

　　患者间中仍有胸背痛发作，需要曲马多肌注止痛，血压波动在 140/90 mmhg，心率 80bpm。

　　病情变化

　　4 天后患者突发上腹部剧烈疼痛，伴有出冷汗，生命体征：T：36.5℃, P：81 次/分，R: 21 次/分,BP 99/65 mmHg, 神志清，痛苦面容，双肺呼吸音粗，左下肺呼吸音减弱。心律齐，81 次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛反跳痛。足背动脉搏动正常。神经、四肢查体无特殊。急诊 CT 提示：左侧中量胸腔积液。

　　结合以上影像学检查，考虑患者病情变化的原因为：急性复杂 B 型夹层，破裂或濒临破裂。

　　处置方案

　　止痛、镇静

　　急诊行主动脉造影+腔内修复术

　　主动脉弓部造影示：第一破口位于主动脉弓小弯侧锁骨下动脉开口水平，椎动脉均衡型。置入 COOK ZTEG-2PT-36-197 胸主动脉带膜支架于主动脉弓，近端标记于左锁骨下动脉近心端，封闭左锁骨下动脉，快速起搏条件下成功释放支架。复查造影示支架贴壁良好，无明显内漏。术中术后未诉不适，生命体征稳定。

　　主动脉造影

　　第一次腔内修复术

　　术后患者未再出现胸腹部疼痛，生命体征平稳, 血压 120-140/70-90 mmHg, 心率 60-70 次/分，办理出院。出院带药：

　　氨氯地平 10 mg qd

　　美托洛尔片 200 mg bid

　　地尔硫?缓释胶囊 90 mg qd

　　贝那普利 10 mg qd

　　阿托伐他汀 20 mg qn

　　随访情况

　　2 个月后患者因「腰背痛伴活动性双下肢乏力一周」再次入院。患者一周来腰部麻痛放射至双下肢，伴有体位改变或行走约 20 米左右出现双下肢乏力。

　　入院查体

　　T：36.5℃, P：83 次/分，R: 16 次/分,BP 右上肢 176/92 mmHg 左上肢 140/70 mmHg 双下肢血压测不出。心肺腹部查体无明显异常。双足背动脉搏动减弱。直腿抬高实验可疑阳性。

　　入院检查

　　AST 12 U/L ALT 15U/L

　　CREA 126.7 umol/L BUN 9.6 mmol/L

　　D-DI 351ug/L

　　血尿便常规未见明显异常

　　复查主动脉 CT

　　双下肢乏力原因？

　　肢体缺血？脊髓缺血？椎间盘突出？

　　第二次主动脉造影

　　主动脉造影，见原支架远段以远血管约 1 cm 处见破口，真腔明显受压变小，腹腔干开口以上约 3 cm 见另一破口。

　　第二次主动脉腔内修复术

　　置入 MicroPort 30-24-160 主动脉带膜支架于主动脉弓，近端与原支架重叠 3 节，成功释放支架。复查造影示支架贴壁良好，见支架交界处内漏，予外周球囊 40 低压扩张交界处，复查造影示内漏明显减少，PIG 导管连续监测支架内压差，未见明显压力阶差，术毕 Proglide 缝合左股动脉，缝合右股动脉，术中术后未诉不适，生命体征稳定，安返病房。

　　第二次腔内修复术后

　　患者诉胸背痛较前缓解，下肢乏力改善。

　　血压、心率控制良好。

　　带药出院： 氨氯地平 10 mg qd；美托洛尔片 200 mg bid；地尔硫?缓释胶囊 90 mg bid；贝那普利 10 mg qd；阿托伐他汀 20 mg qn

　　随访情况

　　近 3 年的随访时间患者未再出现胸背部疼痛、双下肢乏力情况，血压控制良好波动于 100-130/60-80 mmHg, 心率波动于 50-60 次/分。

　　逐渐撤减降压药，目前治疗方案：

　　氨氯地平 5 mg qd

　　美托洛尔片 100 mg bid

　　地尔硫?缓释胶囊 90 mg bid

　　贝那普利 10 mg qd

　　阿托伐他汀 20 mg qn

　　继续规范药物治疗，定期随访。

　　病例点评

　　点评医师：陈勇池 主任医师 广东省人民医院心内科六区行政主任

　　点评意见：此病例病情一波三折，曾濒临死亡，对于急性复杂 B 型夹层进行两次主动脉腔内修复术，是患者转危为安，确实是一个成功的案例。综观整个诊治过程，有两点值得商榷。

　　一、发病早期没有经静脉使用 β 受体阻滞剂。本例患者头 4 天「间有胸背痛」，而且血压及心率也没达标，虽然口服了较大剂量的倍他乐克，但由于口服制剂生物利用度个体差异大，故应该首选静脉使用美托洛尔，以便迅速降低 dp/dt。

　　二、严格控制血压对预防夹层复发非常重要，主动脉夹层慢性期收缩压应控制在 130～140 mmHg 以下。显然，该患者第一次出院至复发血压均偏高。目前主动脉夹层的内科保守治疗重点是迅速降低血流对血管壁的切应力（dp/dt），地尔硫?同时具有血管扩张、负性肌力和降低心率的作用，极适合治疗主动脉夹层的治疗。

　　编辑：刘明