原作者：Robin Smithuis
翻译：凤凰重生
远端半径的骨折占急诊部所见骨折的六分之一。
放射科医生必须具备的能够改变临床决策和病人治疗的知识。
在这次审查我们将讨论：
手腕的标准射线照片的重要性
适当描述具有损伤机制知识的骨折，随后的护理和并发症
常用的裂缝外延名称如Colles'，Smith's，Barton等
AO-和Fernandez分类
治疗
并发症
投照
定位
正位片应该用手腕和肘部在肩部高度。这意味着手腕，肘和肩部都在横向平面中，垂直于X射线束。只有在这个位置，桡骨和尺骨是平行的。降低臂使得桡骨越过尺骨并且变得相对较短，导致对桡骨长度测量产生误差。
侧位片腕关节尺侧贴紧拍片盒，肩，肘和腕部再次处于一个平面中，即矢状面。此定位将使侧视图与PA视图完全垂直。
在正确定位的PA视图上，可以看到伸肌桡侧肌腱槽（箭头）。
尺侧腕伸肌腱槽应位于尺骨茎突基部的水平或径向。
位置正确的侧向视图由豌豆，头状和舟骨之间的关系定义。
在标准侧向视图中，豌豆骨的掌皮层应覆盖远端舟状骨的掌侧骨皮质与头状头之间的间隔的中间三分之一。
如果传统的X光片提供相关细节不足，应该建议CT检查，且做三维重建。
在上图矢状重建1mm轴向CT切片。可以看到粉碎性骨折和关节面受损，关节间隙受到影响。
当怀疑伴随的韧带损伤和三角形纤维软骨复合体（TFCC）时，或者如果怀疑有骨折，但在常规X线片上未显示，则磁共振（MR）成像是有益的。上图尺骨茎突的骨折在标准放射照相上不可见，但是用MR清楚地证明。
测量
径向长度或高度：在PA射线照片上测量径向长度作为垂直于通过径向茎突的远侧末端的半径的长轴的一条线之间的距离。第二条线与尺骨头的远端关节面相交。该测量平均为10-13mm。
径向倾斜或角度：径向倾斜代表一条线的径向茎突尖端和桡骨远端尺侧方面并垂直于半径的纵向轴线的第二线之间的角度。径向倾斜范围在21和25度之间。径向倾斜的损失将增加穿过月骨的负载。
径向倾斜：在侧向放射照片上测量径向倾斜。径向倾斜表示沿着远侧径向关节表面的线和在接合边缘处垂直于半径的纵向轴线的线之间的角度。正常的手掌倾斜平均为11度，范围为2-20度。
放射解读
有许多方法来描述远端径向骨折，有几种分类系统。
在临床实践中经常使用人名来命名骨折系统，比如说Colles' 和 Barton's。当使用这些人名的命名系统时，还应该在报告中包括对骨折特征的准确描述。此外，还应注意是否存在骨质疏松症或其他发现，例如韧带损伤。
我们将讨论以下内容：
断裂特性描述（5）
常用的人名名词断裂的说明
最流行的分类系统
位置
最重要的特征之一是骨折是关节外还是关节内。关节外骨折通常不复杂，除非它们是粉碎性的。关节内骨折或者涉及桡腕关节，下尺桡关节，或两者兼而有之。
构成
要提及骨折是否横向（良好预后），斜或粉碎（多碎片）。当断裂是倾斜的或当它与中间轴线的交叉被粉碎时，它可以是不稳定的。
上图为具有关节外远端桡骨骨折的患者。注意横向视图的斜线。
具有这种构造的骨折通常需要手术治疗。
左侧的桡骨远端的倾斜关节内骨折的矢状重建。这是一个 Barton's的骨折类型。
移位
骨折或者移位或者不移位。
在任何平面中具有2mm或更大偏移的骨折，或涉及关节表面的2mm偏移被认为是移位的。
位移可以是背侧，掌侧，径向或近侧。
可以在常规的后/前膜上测量轴向缩短，径向倾斜和放射性尺度位移。背侧倾斜和背侧或掌侧位移可以在常规横向X射线上测量。片段位移和旋转可以使用CT进一步确定。
不稳定性
不稳定性被定义为经复位外固定后易发生再移位的骨折，称为非稳定性骨折。
确定不稳定性的射线照相标志是位移、倾斜或粉碎类型（如上所述）。
这些标志在上面的表中列出。
虽然复位后的初始X射线看起来不错，但总是要在在随访时寻找错位的征象。
关节不适是手腕创伤后骨关节炎发展中最重要的因素。
尺骨和下尺桡关节（DRUJ）
手腕骨折的评估还必须包括远端尺骨和远端桡骨关节的描述（9）。
在尺骨远端与桡切迹阐述。
类型I：稳定
尺骨茎突尖端的撕裂性骨折和尺骨颈部稳定性骨折具有良好的预后。
以下还原半径的DRUJ是全等且稳定。然而，关节不稳定性骨折需要板固定。
类型II：不稳定
由于尺骨茎突的基部的撕裂或TFCC和/或囊韧带的撕裂，尺骨头的半脱位或脱位。必须通过闭合或手术治疗来减少半脱位，以避免慢性不稳定性和关节病。
类型III：潜在不稳定
该切迹与尺骨头关节内骨折关节内骨折是潜在不稳定，因为DRUJ的不协调。
半脱位是可能的。
普通骨折
Colles's骨折
一个柯雷氏骨折是背角和位移导致的桡骨远端干骺端骨折“银叉畸形”。
随着年龄的增长和骨质疏松症的女性，更常见到Colles骨折。
在许多情况下，Colles的骨折是关节外，不复杂和稳定的骨折，但它也可以是关节内的。因此，在所有Colles的骨折中寻找不稳定的迹象，特别是：
1、关节内放射性桡骨或DRUJ骨折延伸，2径向起缩，3径向倾斜的损失
在下图是一个详细的AP视图同一病人如上。除了在侧面观察到的背侧角度，注意以下：
扩展到桡腕关节和下尺桡关节
关节片段的位移（蓝色箭头）
径向缩短和径向倾斜的损失导致远端尺骨邻接月骨（黄色箭头）
尺骨茎突骨折
所以只称这个骨折是Colles's骨折将是不够的。所有的特点都必须在放射学报告中提及，以表达损伤的全部程度，可能的并发症和治疗。
Smith's骨折
Smith's骨折发生在年轻的患者中，是手腕弯曲的手腕上的高能量创伤的结果。
掌侧粉碎和关节内推广是比较常见的。在上图一个关节外Smith's骨折与手掌和径向角和位移。还存在尺骨茎突过程的撕裂。
Barton's骨折
掌侧型Barton是桡骨的手掌边缘的断裂位移。这种类型是最常见的。
背侧型Barton是桡骨背侧骨折的骨折脱位。
桡骨关节脱位是巴顿骨折的标志。
这些是具有远侧径向碎片和手腕的平移的半径的远侧关节表面的剪切型骨折。
这些骨折具有重新分配和畸形的大趋势。他们通常需要手术治疗。
上面是一个volar-type Barton's骨折。
放射学检查结果如下：
远端桡骨的粉碎性关节内骨折，掌侧轮缘保持与鲤鱼的关系，两者都向近端移位（蓝色箭头），具有径向倾斜移位的径向茎突过程的断裂（黄色箭头）。
左侧为dorsal-type Barton's骨折。
放射学检查结果如下：
桡骨远端粉碎性骨折关节内骨折，背部边缘和腕部背离和近端移位。
Die-punch骨折
Die-punch骨折是远侧桡骨的月牙窝的凹陷性骨折。它是通过月骨的横向载荷的结果。射线照相结果可能非常细微。在许多情况下，还有一个微妙的近端位移的月牙，被视为腕骨弧的断裂。
上图是典型的模具冲压断裂。蓝色箭头表示月经窝的凹陷片段。
注意关节退出。黄色箭头表示径向茎突过程的微小断裂。没有腕骨弧 I 的中断。
注意，你可能轻易地忽略这样的骨折。
上图两个3D重建骨折如上。
Chauffeur's 骨折
径向茎突过程的孤立性骨折也称为Chauffeur's骨折。片段的位移是不常见的。
可以对韧带产生相关的损伤。在大多数情况下，径向茎突过程的断裂是粉碎性关节内骨折的一部分。
尺骨茎突骨折的过程
尺骨茎突过程骨折通常与径向骨折有关，很少被隔离。尖端的孤立性骨折在临床上是不显着的。基部的移位性骨折通常与TFC撕裂相关，并且可与远端放射治疗关节（DRUJ）的不稳定性相关。
上图是患者的尺骨barton骨折的尺骨茎突（蓝色箭头）尖端的微小骨折。注意到掌侧边缘的凹陷。
小孩的腕关节骨折
Torus骨折
Torus骨折或者带扣骨折，是儿童中极为常见的损伤。因为孩子的骨骼较软，骨骼的一侧可能会弯曲。词语torus源于拉丁语“Tori”，意为肿胀或突起。这些伤害往往更迅速愈合比同类青枝骨折。
青枝骨折
这些是部分骨折，因为只有一个骨的部分断裂，而另一侧是弯曲的。最常用的青枝骨折必须向后弯曲到适当的位置。绿色骨折可能需要很长时间才能愈合，因为它们往往发生在中间，骨骼的生长较慢的部分。
骨骺骨折
这些通常是Salter Harris II型骨骺骨折。解剖复位是必要的，以防止生长紊乱。
手法复位后再脱位是常见的。在许多情况下，他们需要经皮内固定。
分类系统
Muller AO分类
Muller AO分类由矫形外科协会进行调整。
在参考文献（6）中，提供了链接以下载Muller AO分类的断裂的图示。
A =关节外骨折
A1 =尺骨，桡骨好无损
A2 =桡骨，简单和受影响
A3 =桡骨，多片段
B =局部关节内骨折
B1 =桡骨，矢状
B2 =桡骨，正面，背面
B3 =桡骨，正面，掌边缘
C =完整的关节内骨折
C1 =关节简单，干骺端简单骨折
C2 =关节简单，干骺l端多碎片骨折
C3 =关节多碎片
Fernandez分类
这种分类是受欢迎的，因为它涉及损伤的机制以及随之而来的治疗选择。
不稳定性被定义为充足的初始复位后，存在二次处理的高风险。
相关创伤性病变是韧带断裂，神经压迫和骨筋膜室综合征（compartment syndrome）。
类型1：弯曲（Bending）骨折
机制：干骺端的一个皮质由于拉伸应力而失败，并且相反经历一定程度的粉碎。
稳定性：可稳定或不稳定
位移模式：非位移，背侧（Colles'）或掌侧（史密斯断裂）
片段数：两个主要片段
相关病变：罕见
推荐治疗：通常保守，不稳定时：经皮钉扎或外固定
类型2：剪切（Shearing）骨折
机制：关节表面的骨折（即掌背和Barton背部，径向茎突过程骨折，简单关节骨折）
稳定性：不稳定
位移模式：背侧，掌侧或径向
碎片数：两部分，三部分或粉碎
相关病变：不常见
推荐处理：用螺钉或板固定进行开放式复位
类型3：压缩骨折
机制：关节表面的压缩性骨折与压力下的软骨下和干骺端骨（即模具冲压断裂或关节内粉碎性骨折
稳定性：稳定或不稳定
位移模式：非位移，背侧，掌侧或径向
碎片数：3或4部分或粉碎
相关病变：常见
推荐处理：
1、关闭
2、有限关节镜辅
3、extensile切开复位
4、经皮销与外部和内部固定结合
5、骨移植
类型4：撕脱骨折
机制：撕裂性骨折通常与韧带损伤有关
稳定性：不稳定
位移模式：背侧，掌侧，径向或近侧
片段数：
2部分：桡骨茎，尺骨茎突
3部分：手掌，背部边缘
粉碎
相关病变：频繁韧带损伤
推荐处理：用销钉或螺丝固定或张力接线进行闭合或开放式减速
类型5：组合（Combined）骨折
机制：由于高速度损伤的I-IV型力的组合
稳定性：不稳定
位移模式：背侧，掌侧，径向或近侧
碎片数：粉碎
相关病变：总是存在
推荐处理：组合法
治疗
一个桡骨远端骨折的治疗决定是复杂的，并且依赖于骨折类型、患者的年龄和骨质量的类型。
在一方面，稳定的，无错位的关节外骨折具有良好的预后。
另一方面，不稳定的，有移位的关节内骨折难以治疗，并且预后不良。
如果骨骼的取向是不能接受的，就需要通过手术打开复原骨折碎块。
用于减少桡骨远端骨折的适应症
许多学者认为，桡骨远端骨折应该被解剖复位，但真正的问题是“什么是可以接受的，什么是不？”。
基于基础科学和临床研究一些国际桡骨远端骨折研究小组的建议，在上边的表中提出，尽管这些建议目前仍在争论的主题（5）。
闭合复位
对于大多数桡骨骨折初期治疗是闭合复位和石膏固定。
在局部或全身麻醉下，移位骨折断端，减少错位。
首先，臂被置于牵引下以解锁碎片。
然后根据畸形的类型，通过适当的闭合来减小畸形。
夹板或铸件被放置，使得重新移位的风险最小化。
采取X射线以确保复位成功。
铸件通常保持约6周。
不建议手法复位的指导原则是（8）：
径向缩短> 5 mm
径向倾斜横向投影倾斜> 10度背斜和> 20度的倾斜
关节内错位2mm或以上
关节不协调2 mm或更多的S形凹口（DRUJ中远端半径的关节面）。
上图是手法复位后的射线照片。
复位是不成功的，因为有背侧倾斜> 10度，倾斜和径向缩短的损失。
手术治疗
虽然在大多数情况下尝试闭合复位，但是当无法获得或保持闭合复位时，需要外科手术。
40％的远端径向骨折被认为是不稳定的，需要手术固定。
许多固定技术现在可用，包括经皮钉扎，髓内钉扎，外固定和使用定制植入物的内固定，包括远端Volar半径（DVR）系统。手术固定允许几乎是立竿见影的流动性。最终较少刚性和更大的功能是可能的。
上图为Salter-Harris II骨折的术后图像，其在闭合复位后用两个内固定丁固定断端。
在上图是die-punch骨折病人，很好地显示在斜X光片。月骨窝的骨折块被替换，并用螺丝固定。
掌支持钢板（Volar buttress plate）
由于损伤的剪切性质，Barton的骨折很少能成功地闭合复位。掌侧支撑钢板是首选的治疗。
粉碎或骨质疏松骨使外部固定为首选手术治疗选择。在上图是半径缩短桡骨远端关节内的骨折。外固定用于延长半径。
上图为Barton背侧骨折的患者（如前所示）。
下图是闭合复位后的情况，背部边缘的位置比较好，但是这仍然是一种不稳定的局面。
由于存在不稳定的因素，所以使用螺旋板来锁定背侧边缘。之所以选择了掌法，因为这是一个更容易的方法。
除去一个板后的最终结果。
并发症
畸形愈合
假关节形成是桡骨远端骨折少见，因为有这个区域的血管形成优良。
然而，畸形是常见的并发症，并且涉及关节表面的径向缩短、角度和不协调。
这导致并发症和早期骨关节炎。
超过2mm的关节表面的不协调是手腕创伤后骨关节炎发展中最重要的因素。
在上图是一个患者有畸形。在尺骨桡缩短结果对接月骨。注意到腕关节空间表示骨关节炎的损伤。
当骨折断端具有倾斜走向或当断裂是粉碎时，闭合复位通常是不成功的。
上图为具有背侧倾斜的关节内骨折（即关节内Colles骨折）的患者。
在侧位放射照片呈现时，有一个很大的背侧倾斜。在闭合复位后和在一周后的随访中，存在可接受的倾斜。最后，在6周随访时，存在具有极度背侧倾斜，径向缩短和倾斜丧失的畸形。最终结果将出现并发症，腕和尺桡骨关节炎。
内固定治疗特有的风险涉及压缩引起隔室综合征或腕管综合征的肿胀臂的可能性。反射性交感神经营养不良和中枢神经损伤是罕见的并发症。与内置物相关的并发症包括肌腱刺激或破裂和需要去除板。
上图是留下了畸形愈合和骨关节炎另一个病人。
上图是另一名患者治疗失败。存在径向倾斜和径向缩短，背侧倾斜和关节脱离的损失。
参考文献：
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by Charles A. Goldfarb, MD, Yuming Yin, MD, Louis A. Gilula, MD, Andrew J. Fisher, MD and Martin I. Boyer, MD
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The Journal of Bone and Joint Surgery (American). 2006;88:2687-2694.
Trauma and Fractures in Wheeless' Textbook of Orthopaedics online
Palmar Tilt of the Distal Radius: Influence of Off-lateral Projection Initial Observations
by Marco Zanetti, MD, Louis A. Gilula, MD, Hilaire A. C. Jacob, PhD and Juerg Hodler, MD
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HOW TO CLASSIFY DISTAL RADIAL FRACTURES
A Report by the IFSSH BONE AND JOINT COMMITTEE
Muller AO Classification of Fractures
Download the illustrations as packages: Radius/Ulna: ZIP File (351 KB)
Unstable extra-articular fractures of the distal radius
A PROSPECTIVE, RANDOMISED STUDY OF IMMOBILISATION IN A CAST VERSUS SUPPLEMENTARY PERCUTANEOUS PINNING
by T. Azzopardi et al.
J Bone Joint Surg Br 2005; 87-B: 837-840
Indications for Reduction in Distal Radius Fractures
by David L. Nelson, MD of the International distal radius fracture study group
by Diego Fernandez, Jesse Jupiter
Springer, New York, Second Edition, 2002, ISBN 0-387-95195-4.
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