2022-04-07
通常“感冒”会有两种感觉：
一种先是身上冷，全身难受，自己感觉可能感冒了，这多是伤寒；
一开始觉得先嗓子干，然后嗓子疼，然后鼻子难受，好像全身症状是后起的，这多是温病。
这是临床上初步判断伤寒、温病最简便的方法，即看患者刚起病，是以皮毛还是口鼻的症状为先。
这就是经典，每一句话都值得琢磨。
“首先犯肺”。伤寒先犯皮毛，表证为主，如恶寒、发热、头身疼痛。
温病先犯肺系，除了常见的鼻子、咽喉的症状，可能先见咳嗽。
咳嗽一症，在温病里较伤寒里多见且早见。
“逆传心包”。那正传传到哪了？
叶天士是按卫、气、营、血传的，吴鞠通是按上焦、中焦、下焦传的。
逆传到心包，神志出现问题了。
温病里变证会来得特别快，而在伤寒里出现神昏谵语需要邪入阳明，往往需要过程。
“肺主气属卫”。体表都属肺系，这也是为什么起病犯肺但是都会出现表证，因为是“属卫”的。心是“主血属营”的。
这些理论对与错，从哪来的，我们没必要深究，临床医生读经典的目的就是为临床服务。
我们知道温邪上受可以犯肺、可以传心，犯肺是在卫气分，传心是在营血分，这就是叶天士卫气营血四个字的来源。
“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异。”
这句话说辨营卫气血并没有和伤寒不一样。
明明营卫气血和伤寒六经不一样啊，伤寒是从太阳到厥阴，是六经，你说的是营卫气血，是四不是六啊。
但他说这和伤寒是一样。为啥一样？
伤寒六经传是由表到里的，卫气营血传也是由表到里的，只是用的字眼不一样，思维结构完全一样，都是把人分为几层，只是受的邪不一样、入口不一样，这就是为什么我们始终坚信伤寒和温病都属于外感学派，温病是伤寒的发展，是羽翼伤寒的，并没有叛逆伤寒。
不同的在治法，不但是异而且是大异。
不要拿伤寒的理法方药去治温病，经常会治错。
历代有很多大家拿伤寒方药去治温病，典型的如近代盐山张锡纯，谁能说张锡纯的疗效差？
但我们可以这样认识，温病本来就属于伤寒，拿伤寒的理法方药去治温病没错，叶天士都说是同的，但是医学总是要发展的，好不容易叶、吴把伤寒学说大大地往前发展了一步，我们是需要传承的。
叶天士的伤寒造诣很深，看《临证指南医案》，看他用方的境界，很多伤寒学派的大家看了都会知羞的。
一定要善于学习，拿过来用。
银翘散证、桑菊饮证，你不用银翘散、桑菊饮，你就要用麻黄汤加石膏，或用葛根汤，或麻黄汤合白虎汤，或麻杏石甘汤等加减，也能治好病，但总有一种杀鸡用牛刀的感觉。
张仲景造出一把牛刀，叶天士发展出一把鸡刀，牛刀、鸡刀，各有各的用途。
我们把伤寒和温病搁到这个境界上评判就好学了。
叶天士从伤寒走出温病来，谦虚地说和伤寒是同的没有异，而很多后人抄袭前人，仍敢大言不惭说独创，人是有圣凡之殊的。
“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则化热最速。”
叶天士并没有绝对地说温病和伤寒所受邪就完全不一样，只是从发病后的表现来论述二者的不同。
“未传心包，邪尚在肺，肺合皮毛而主气，故云在表。”
这句话很有意思。
伤寒开始是表证，温病开始是肺证。
皮毛属肺，肺受邪宣发肃降欠常，肺布津、布气、布液欠常，于是导致卫表的气、津液循行布化出现障碍，出现表证。
伤寒也可以出现咳喘，麻黄汤证的咳喘是由于表气的郁闭影响了肺气的升降，治疗首要的是恢复表气的出入，而温病是由于肺气的升降障碍影响了表气的出入，治疗重点是恢复肺气的宣降。
临床上，开表药和宣肺药是不一样的。
这仅是肺表，也会出现中气的升降欠常，也有肺与大肠的升降欠常。
《温病条辨》第1条：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”
这个理论直接承接叶天士的理论。
手太阴以肺为核心，是“温邪上受，首先犯肺”的翻版。
后人有不同意见，温病有不始于上焦的，但叶、吴所构建的温病理论体系中温病都是始于上焦的。
吴又可《温疫论》构建的温病体系，杨栗山《伤寒温疫条辨》构建的温病体系和叶、吴的都不一样。
在温病学中也有好几个流派，我们现在说的是叶、吴的流派。
接下来，《温病条辨》又写道：“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶 风寒，身热，自汗，口渴，或不渴而咳，午后热甚者，名日温病。”
“太阴之为病”，照搬伤寒的写法。“脉不缓不紧而动数，或两寸独大。”
这是温病的脉象。
温病刚起病是表证，吴鞠通没告诉你是浮脉，那银翘散证的脉象应该不浮，那方书中说银翘散证的脉象是浮脉，是从哪来的？猜出来的。
如果有浮脉吴鞠通不就告诉你了？
这就是读原文的好处，好多书上都说银翘散证的脉象是浮数的，不一定。
说到浮脉，大家在临床上摸到的浮脉多不多？
我们通常说的感冒的病症摸到的浮脉占多大比例？
我们没摸到浮脉会不会把它断为表证？
实际上，现在门诊上见到感冒的病人见浮脉的不是很多，特别是伤寒中典型的浮紧脉、温病中的浮数脉真不多。
银翘散证，刚起病的时候脉数了，好像不沉，我们有意无意地把这种脉象定为浮数脉，很多时候不是拿脉定证，而是拿证定脉。从理论上讲这样似乎是不对的，但临床上很多人就这样做的。
浮数脉可以用银翘散，不是浮数脉也可用银翘散，这一点明确就行，但数脉一定要有的，没数脉不能说是热证。
再一个动数就是不安静，说明有邪，邪去则汗出脉静身凉，脉不静说明邪仍然在。
两寸独大，寸脉主上焦。
因此我们说表证见浮脉是最基础的，但对一个临床医生来说远远不够。
脉不缓是没有桂枝汤证，不紧是没有麻黄汤证。也可以说不缓是没有湿邪，不紧是没有寒邪。
银翘散方最忌讳湿邪。现在很多感冒病人舌苔是腻的，老实说临床上典型的银翘散证出现的不多。
“尺肤热”，医生很少专门去摸尺肤，但搭脉时这个地方的热和凉就已经感觉到了，温病一起病就尺肤热，伤寒只有寒化热后才会热，刚开始还是冷的。
“头痛”，伤寒、温病都有，有差别。温病是胀得疼，感觉邪从里往外蒸；
伤寒是箍得疼，寒邪从外面裹住了。敏感的病人能描述出来。
“微恶风寒”，伤寒起病有典型的恶风寒，桂枝汤恶风、麻黄汤恶寒，其实两者是相兼的。温病用一“微”字。
“身热”，也许自觉燥热，也许体温还没开始升高，但自觉身热。
“自汗”，伤寒中麻黄汤证无汗，桂枝汤证自汗，同时会伴有伤寒的一系列表现，与温病脉象、舌象不一样，其他症状也不一样。温病身热、自汗，因热邪主开主散。
“口渴”，麻黄汤证和桂枝汤证无口渴，除非大青龙汤证，或麻黄汤加石膏证。口渴在叶、吴可以银翘散解决，张仲景用生石膏。
或者“不渴而咳”，口渴和咳嗽是温病典型的症状，可以有先后出现的次第，尽管这半天不咳，也许再过半天就咳了。
“午后热”，往往想到阳明病，温病的发热往往也是午后热，于是我们马上就明白了很多小孩发烧，过了中午容易烧。
并且发烧的孩子过了中午不烧了，说明孩子的感冒好了。“午后热”，如果没有阳明腑实证，就应该是温病。
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