(来自中华骨科在线)
第三军医大学新桥医院骨科 作者：梅芳瑞
腰椎间盘突出（lumbar disc herniation,LDH）症是常见病多发病，其主要症状是腰腿痛。但是有腰腿痛的病人不一定是LDH。腰腿痛是一广泛述语。能引起腰腿痛的原因很多，可找到明确病因者就是腰椎肿瘤、结核、化脓性脊柱炎、陈旧性骨折、LDH症和腰椎管狭窄症等。然而有很大一部分病人在他所说的腰腿痛范围内，其X线平片绝大多数无阳性发现，放射科医师报告称“腰椎退行性改变”。有的学者称其为腰椎小关节综合征或者腰肌、韧带劳损或腰筋膜炎。如疼痛位于臀部，则称其为臀筋膜炎等。其实，很大一部分病人所诉腰痛、腰骶部痛、腰臀痛或腰臀大腿后部痛与脊神经后支受累有关。因此，有必要就此相关问题进行讨论。
1、 腰神经后支的解剖概要
腰神经根出椎间孔后即发出一返支—椎窦神经经神经根管回到椎管内，分布于该段硬脊膜囊、后纵韧带、纤维环背侧、小关节囊腹面以及血管周围（郭世绂编，骨科解剖学）。主干分成前、后两支，前支组成股神经（L2~4）和腰骶干（L4、5），后支主干长约0.5~1.0 cm向后行走，分为内侧支和外侧支。上腰段后支分支处约在椎间孔外1.5 cm处，下腰段分支处约在椎间孔外约2.0 cm处。内、外侧支都是混合神经。外侧支较粗，沿横突上缘自骶棘肌深面向下外背侧走行。在发出点有小分支到同位和下位小关节，然后进入骶棘肌，其肌支支配该肌中外份。下降约3个椎骨平面从骶棘肌外缘穿深筋膜到皮下形成皮支。在皮下继续下行供应范围较广：L1至髂嵴以下，L2、3越过髂嵴经臀部至股后，L4、5越过髂嵴、臀部、骶髂关节后面到骶尾部。
内侧支较细，越过横突后绕小关节外缘进入由乳突与副突之间的骨纤维管，出管呈分支状，其肌支支配同一平面骶棘肌内侧份。皮支供应小关节、棘突和棘间韧带。主干继续下行约3个椎骨平面，在后正中线附近穿出深筋膜到皮下供应该区皮肤。
内、外侧支分布规律：内侧支分布于小关节连线与后正中线之间，起始段紧贴横突根部，并向同位和下位小关节、棘突、椎旁肌发出小支。外侧支分布于小关节连线以外，下腰段和臀、骶部区域。内、外侧支之间，后支与内侧支、外侧支之间都有交通支。
“臀上皮神经”教科书中称其由L1~3后外侧支组成。邵振海教授研究，此神经可由T11~L4组成，其中T11~L3最恒定。它不仅分布于臀部，还可延伸到股后部甚至腘窝平面，个别病例下降到膝外侧下方。
2、 腰神经后支性腰腿痛
腰神经后支区域（范围）的腰腿痛原因有二：（1）由于小关节增生肥大、骨纤维管狭窄、肌肉韧带创伤、劳损等刺激或卡压出现的症状——直接原因；（2）由于椎间盘退变、不稳等原因，刺激椎窦神经，经过腰神经后支反射性地引起腰腿痛——间接原因。2种原因所致症状基本相似。据作者观察，临床上以间接原因最多见。症状是持续下腰痛，痛区可以是后中线、腰骶部、髂嵴部或臀部，有的可串到大腿后外侧，腘平面，甚至小腿上外方。腰椎向某一方向活动可引起疼痛加重，严重者不能站立行走。主诉区有压痛。如系直接原因，受累后支发出平面（内/外侧支）的棘突、小关节突、横突有压痛或肌痉挛。间接原因者在骶棘肌止点处（髂后上棘）、臀部多有明显压痛。而腰部叩击无疼痛或放射痛。如行CT／MRI检查，除椎间盘退变外，有一部分病人显示腰椎间盘突出或椎管狭窄，于是，有的医生就给于手术。
作者在2003年1~7月内，就遇到26例后支症病人，由于CT/MRI显示LDH，医生诊断为LDH，其中9人接受手术而结果不佳。
典型病例，男，46岁。主诉右侧腰痛2年，右腿痛半年。于2003年4月在某医院行CT扫描，诊断为LDH。同月手术，结果症状同前。7月11日来本门诊，仔细询问右腿痛位于右臀部、大腿后外侧到腘窝平面。膝以下不痛。检查：右髂后上棘、臀缘中部（相当于臀上皮神区）和外侧有明显压痛。右侧直腿抬高（-），伸?母肌力，跟腱反射对称，无痛觉区。院外CT示L4、5右后方确有明显髓核突出。 分析本例临床表现为典型的腰神经后支症。其腿痛沿臀部大腿后外侧到腘窝平面，膝以下不痛。如果是L4、5LDH，压迫L5神经根，属坐骨神经，疼痛应到小腿下端或足背外侧。伸?母肌力↓（已半年）。而实际上本例神经根症状（-）。大腿外侧痛应想到股神经受压迫，那么同时应用膝反射↓、CT/MRI示L4以上突出。其手术依据推测是CT。这种例子太多。值得强调，如CT/MRI示腰椎有LDH，应作仔细物理检查，如无相应体征，不要冒然手术。腰神经后支症以非手术治疗为主。
3、LDH与腰神经后支症临床鉴别要点
LDH临床特点为：（1）腰痛伴下肢放射痛，两者或同时发生，或先或后。腰痛是因椎管内椎间盘突出引起炎性刺激，通过椎窦神经反射到后支支配区。除突出部位有压痛放射痛外，一般腰部无其他体征。腿痛是刺激或压迫神经根，放射到下肢，L4、5，L5S1为L5或S1神经根受累，腿痛一般到外踝、足背外侧或足底，有的病人有足麻木。腰神经后支受损，腿痛最低在小腿上端外侧。（2）准确的定位体征：如伸?母肌力减退系L5神经根受损（L4、5间隙突出），跟腱反射减弱或消失为S1神经根受累（L5S1间隙），膝反射减弱，说明股神经受损（L1、2、L2、3、L3、4间隙）。（3）伴随症状与体征：如咳嗽、解大便，使腹内—颅内压增高的动作，可引起腰痛及下肢放射病。行走时症状加重，休息好转。检查有的病人有脊柱侧挛。直腿抬高＜70°引起患肢放射痛，这些都是腰神经后支受损没有的。
总之，要想作出正确的诊断，详细询问病史，认真的体检仍是基本的，无论有什么新仪器，最终还得靠临床医生去分析。
红色示上关节突副突韧带
具体讲腰神经后支应为腰神经后支的内侧支（穿骨纤维管），图中画圈的为骨纤维孔
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请
点击举报。
