加味黄芪桂枝五物汤.缺血性中风恢复期气虚血瘀

黄芪60克、桂枝l0克、赤芍8克、白芍8克、当归8克、三七8克、地龙粉6克、水蛭粉2克( 与地龙粉一起入胶囊，分两次服) 、葛根10克。加减：纳呆胸闷舌苔白腻、湿浊明显加白术10克、茯苓10克；呕吐者加竹茹10克、姜半夏10克；便秘，口臭者加大黄12克( 后下)功效：益气活血，逐瘀通络。中医辨证标准(气虚血瘀证)半身不遂、口眼歪斜、舌强语蹇或不语、偏身麻木主症外；面色苍白、气短乏力、口角流涎、自汗出、心悸便溏、手足肿胀；舌质暗淡、舌苔薄白或白腻、脉沉细、细缓或细弦。

加减黄芪桂枝五物汤治疗缺血性中风恢复期气虚血瘀证机理黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略· 中风历节病脉证并治》篇：“ 血 痹阴阳俱微，寸口关上微尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之’’。乃张仲景为治阳气不足、营血虚滞、经脉痹阻、营卫气血阴阳不和之血痹而设，其方由黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣五味药组成，具有益气温经、和营通脉之功，而我们对黄芪桂枝五物汤基础上加减，由黄芪、桂枝、赤芍、白芍、当归、三七、水蛭、地龙及葛根等组成加减黄芪桂枝五物汤。

通过历代医家研究该古方的基础上，综合了本方剂的现代药理研究以及对缺血性中风恢复期气虚血瘀证现代中医研究成果，临床实践总结，去掉该方中生姜、大枣，加上养血之当归，和血止血之三七，破瘀之水蛭，活血通络之地龙，使之祛瘀而不伤正，络通而血不溢脉外。葛根引经上行，更能直达病所。使用加减黄芪桂枝五物汤治疗缺血性中风恢复期气虚血瘀证，收到了较好临床疗效。缺血性中风恢复期大多为气虚无力，血行涩滞，虚久成瘀，瘀久必虚，血瘀脉阻，脑脉阻滞，髓海失养，元神失司所致。黄芪升阳益气，温经活血，意在气旺则血行，瘀去络通，合温阳之桂枝补气之力更强，合活血之品，其补气、行气活血之力更甚；桂枝温阳化气，散寒通脉，气得阳助而生化无穷，其性辛温，走而不守，既能上行头目，又可外彻皮毛，方达四肢，更能通行血液；以上两药共为君药。赤芍凉血散瘀达血海；白芍柔肝养血，敛阴抑阳，气得阴血而有根，气行则血行，血行风自灭；以上两药共为臣药。三七止血活血散血瘀，意在化瘀而防止出血。当归生血益阴，血足以载气，意在活血通络而不伤血。地龙通经活络，力专善走，周行全身，以行药力。水蛭成寒走窜，入络赐邪，破瘀通络，意在畅通气血，破血而不留瘀；以上药物共为佐药。葛根升阳益阴，润筋通脉，引药直达病所，为使药。全方配伍特点，重用大剂量补气药与少剂量温阳通经药共为君药，治疗本病气虚之根本。补气药与活血药相伍，使气旺血行以治本，祛瘀通络以治标，标本兼顾，以补气而不壅滞，活血又不伤正，合而用之，则气旺而瘀消，络通，诸症而愈。本方药与临床常用方剂补阳还五汤比较，相同的是都具有大补元 气药物及活血通络药物，但本方剂具有小剂量温阳通络之桂枝，使阳气充足则气血更旺，亦可抑制水蛭、地龙寒性。三七使用可防止活血过度血溢脉外，水蛭破瘀使瘀去更尽，而葛根引经药使药物能直达病所。生脉饮只有单纯补气作用，针对本病本虚标实的病机治疗力显单薄，而其中五味子其性收涩，不利于气血畅通，所以理论上本方剂治疗本病更符合临床实践。现代中医认为缺血性中风恢复期病位在脑，多属本虚标实，虚实夹杂。本虚以气虚为主，标实以血瘀为主，贯穿本病整个发病过程。其基本机理为气虚血瘀，脑络瘀阻。血属阴，主静，气属阳，主动，血的运行，全赖气的推动。气为血之帅，气行则血行，气滞则血停。血的正常运行，依赖脏腑功能正常运行。气虚致脉道鼓动无力，血液运行涩滞不畅，瘀阻脑窍，脑失所养，神明失主，动觉失司，清窍不通而发本病。

历代医家对此有精妙论述，中风从发病年龄来看，李东垣《医学发明· 中风有三》日“ 凡人逾四旬，气衰者，多有此疾” ；从体质而言又日：“ 若肥盛则间有之，亦形盛气衰如此” ，诚如《杂病源流犀烛冲风源流》日：“ 曰火、日痰，总乎有虚，固为中风之根’’。故本病王清任《医林改错.半身不遂论述》日“ 半身不遂，亏损元气，是其本源。"盖“ 气为血之帅，气行则血行。力气不足阳气虚少，必从寒化，寒主收引，凝滞；气虚，血运行不畅，血不上行，动力不足，血行瘀滞，脉络阻塞，脑失气血滋养，神机失用，而致缺血性中风。通过以上分析，加减黄芪桂枝五物汤全方益气补元，祛瘀通脉之法，用此方治疗本病病证，在临床取得良好疗效。加减黄芪桂枝五物汤主要针对缺血性中风恢复期气虚血瘀的病因病机，以益气补元，祛瘀通脉为治疗原则，其主要药物为黄芪、桂枝、赤芍、白芍、三七、地龙、水蛭、葛根等八位中药组成。

黄芪：性温，味甘。归肺、脾经。具有补气固表，利尿托毒，排脓，敛疮生肌的作用。《本草汇言》载“ 黄芪，补肺健脾，卫实敛汗，驱风运毒之药也…” 。《本草逢原》载“ 黄芪能补五脏诸虚，治脉弦自汗，泻阴火，去肺热，无汗则发，有汗则止。” 其化学成分含黄酮类成分。

对黄芪现代药理研究：1．具有清除自由基，降低血浆内皮素含量，防止脂质氧化，改善脑功能的作用。抵抗自由基的药物具有一定的神经保护作用。黄芪能降低兴奋性氨基酸的含量，抑制热休克蛋白6＄的表达，减轻缺血性脑损伤。黄芪多糖、皂苷、黄酮以及多种氨基酸、维生素和微量元素等，具有清除自由基、减少和抗脂质过氧化、抑制血小板聚集、改善微循环、保护血脑屏障、增强机体免疫等广泛的药理作用。

2．黄芪能提高脑缺血后Bcl -2的水平，抗P53和Caspase-3的表达，有效抑制脑缺血引起的神经元凋亡。

3．黄芪能降低血管通透性，改善脑缺血后血液流变状态，减轻脑缺血损伤。黄芪能抑制脑缺血早期胶质细胞原纤维酸性蛋白过度表达，减轻海马区锥体细胞损伤，保护缺血后脑损伤。另外，黄芪具有对抗脑缺血再灌注的损伤作用 。桂枝：其性温，味辛、甘、温，通行十二经。归肺、心、膀胱经。有发汗解肌，温通经脉，助阳化气，平冲降气作用。《长沙药解》曰：“ 桂枝，入肝经而行血分，定经络而达荣郁。善解风邪，最调木气。升清阳之脱陷，降浊阴之冲逆，舒筋脉之急挛，利关节之壅阻。入肝胆而散遏抑，极止痛楚，通经络而开痹涩，甚去湿寒。能止奔豚，更安惊悸。"现代药理学研究证实：桂枝具有明显的镇痛解痉作用，因能作用于大脑感觉中枢，提高痛阈而具有镇痛效果，它所含皮醛能 兴奋唾液及胃液分泌而健胃，兴奋汗腺而解热，舒张支气管平滑肌而平喘，同时改善外周循环。桂枝能扩张血管或桂皮醛对外周血管有扩张作用，能增强血液循环，桂皮醛促蛙蹼血管扩张。桂枝有抗凝血作用，桂枝在体外能完全抑制凝血酶促建作用纤维蛋白原为纤维蛋白的作用，并能显著延长凝血酶凝聚人体纤维蛋白原时间，抑制血小板聚集，桂枝提取物可显著抑制胶原及ADP所诱导的的血小板聚集。白芍：其性微温，味苦酸。入肝、脾经，养血柔肝，缓急止痛。《别录》日：“ 通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱、大小肠，消痈肿，治时行寒热，中恶腹痛，腰痛。’’白芍现代药理作用：1．清除自由基，抗氧化。白芍总甙对氧自由基和oH · 有清除作用，还可抑制过氧化氢引起的溶血反应，这与其清除自由基作用及膜保护作用有关。2．抗缺氧，白芍的乙醇提取物都能延长小鼠游泳时间和小鼠缺氧存活时间，也可降低小鼠氰化钾毒性缺氧的死亡率。3．抑制血小板聚集。白芍在体外能对抗二磷酸腺苷和花生四烯酸诱导的血小板聚积并减轻血小板血栓湿重，抑制血栓形成。赤芍：苦，微寒。归肝经。具有行瘀止痛，凉血消肿功效。《别录》曰：“ 通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱大小肠，消痈肿，时行寒热，中恶腹痛，腰痛。’ ’ 《滇南本草》：“ 泻脾火，降气，行血，破瘀，散血块，止腹痛，退血热，攻痈疮，治疥癞。’’赤芍含有丰富的苷类化合物。药理作用研究证明其具有抑制血小板和红细胞聚集、抗凝和抗血栓、抗动脉粥样硬化、保护心脏和肝脏、抗肿瘤等作用，具有广泛的药理活性。徐氏等研究了赤芍总苷能显著延长小鼠、大鼠的凝血时间，明显缩短尾静脉注射ADP2N a所致的小鼠肺栓塞呼吸喘促时间，提示赤芍总苷通过对凝血系统和血小板功能的影响而产生抗血栓作用。何氏等对赤芍总苷( TPG ) 治疗缺血性脑血管病作用进行了系统的研究，TPG对大鼠神经细胞缺血损伤有保护作用；TPG还可降低大鼠缺血再灌注损伤脑组织中M DA含量，提高SO D水平，改善小鼠的主动学习记忆能力及空间分辨能力、 显著增加衰老小鼠的主动回避次数，在1215—200m g· L一1浓度范围内对氧自由基、G1u、KCI和N M DA所诱导的PCI2细胞凋亡有明显抑制作用，TPG减弱及停止神经细胞凋亡这一过程可有效阻止脑缺血时梗死面积的扩大，此外TPG对微量神经生长因子( N GF) 诱导PCI2神经元突触生长具有协同作用，这对脑缺血后损伤细胞的恢复至为重要。

当归：味甘、平，性温，归肝、心、脾经。功能补血和血，调经止痛、润肠通便。《主治秘诀》记载：“ 当归，其用有三：心经本药一也，和血二也，治诸病夜甚三也。当归的化学成分主要有多糖类、苯酞类、香豆素类、黄酮类、挥发油类化合物及其他成。实验表明，当归注射液能有效地清除超氧自由基，减少脂质过氧化反应，增加SO D活性，减少内源程序性SO D的消耗，从而降低M AD的水平。当归多糖可直接或间接地刺激造血诱导微环境中的骨髓巨噬细胞[BM M M ]从基因水平和蛋白水平上促进造血调控因子的合成和分泌，进而促进髓系多向性造血祖细胞( CFU -M iX) ，晚期红系祖细胞( CFU -E) ，粒单系造血祖细胞( CFU -GM ) 的增殖分化。

三七：三七味甘、微苦，性温，归肝、胃、心、小肠经，具有止血、散瘀消肿，止痛补虚功效。《本草纲目》记载：“ 止血，散血，定痛。亦主吐血，衄血，下血，血痢，崩中，经水不止，产后恶血不下，血晕，血痛，赤目，痈肿，虎咬蛇伤诸症。"皂苷类成分是三七主要的生理活性成分。从上世纪40年代开始，国内外学者对三七进行了一系列研究，揭示了其主要成分及三七在血液系统、心血管系统、神经系统、免疫系统、物质代谢系统，以及抗炎、抗衰老、抗肿瘤等多方面的生理活性，改善脑血循环。三七能诱使血小板释放ADP、血小板因子ⅡI和Ca2+等止血活性物质，最终表现促凝血作用。此外，三七中的钙离子和槲皮苷等亦是止血活性物质。三七能促进各类血细胞分化，三七能扩张脑血管，降低脑血管阻力，增加脑血流量。PN S能使大鼠全脑或局灶性脑缺血后再灌注水肿明显减轻，血脑屏障通透性改善，局部血流量显著增加。PN S具有钙通道阻滞作用，能阻滞脑损伤后 神经细胞内钙超载，阻断Ca2+、CAM 复合物的形成，减少游离脂肪酸的释放和氧自由基的产生，降低脑损伤后血及脑组织中的丙二醛(M DA)含量，对颅脑损伤有保护作用。PN S能减轻脑缺血再灌注引起的损伤性神经症状及海马CAl 区神经元损伤的程度，其机制可能是上调H SP70和下调转铁蛋白。

地龙：地龙味咸，性寒，无毒，归肝、膀胱经。具有清热熄风，化瘀通络，平喘，利尿的功效。《本草纲目》记载：“ 其性寒下行，性寒故能解诸热疾，下行故能利小便，治足疾而通经络也。” 现代药理实验证明：口服地龙煎液2次( 20m L／次) ，检测其出血时间、凝血时间，地龙组出血时间、凝血时间均比对照组明显延长，显示地龙煎液能够延长人类生理性止血和凝血过程，并具有降低组织胺所致的毛细血管通透性增加的作用。以地龙为主的复方胶囊具有较好地促进动物脑梗死病灶组织的修复作用。可以明显地延长大鼠血栓形成时间，降低血小板粘附率，具有增加脑血流量及降低脑内血管阻力的作用。

水蛭：味咸苦、性平，有毒。入肝、膀胱经。具有破血，逐瘀，通经的功效。《本经》记载：“ 主逐恶血、瘀血、月闭，破血瘕积聚，无子，利水道。’’现代药理研究表明水蛭素是极强的凝血酶特效抑制剂，水蛭的醇提物的抗凝作用强于虻虫，蟪虫，桃仁。水蛭具有抗血栓形成作用，抑制大鼠由ADP诱导的血小板聚集，降低血液粘度的作用。水蛭为主的抗卒丸有明显增加动脉血流量和减少血管阻力，延迟或阻滞血液凝固的作用 。葛根：性味甘、辛、凉，归脾、胃经。具有解肌退热，生津，透疹，升阳止泻之功效。《本经》记载：“ 主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。’ ’ 葛根中主要化学成分为葛根素，且葛根具有多样的药理活性，在中药临床上广泛应用于治疗心血管疾病，糖尿病，解酒毒等。对血流变学的影响：葛根素能明显改善糖尿病患者的血流状态、管袢形态、襻周状态和全血粘度、血浆比粘度、红细胞聚集指数、纤维蛋白原定量，使微血管扩张、微循环灌注增加。 葛根素还能有效地抑 制血小板的聚集功能。研究发现家兔静脉注射葛根素30m gPkg可显著减少缺血区脑组织的过氧化脂质M DA，N O 含量，提高SO D活性，降低N O S活性，缺血前应用葛根素效应优于再灌注后应用( P<o．01) ，说明葛根素可减轻自由基反应对脑组织的损害。化瘀消栓汤治疗缺血性中风60例( 黄芪45-60g，葛根、丹参各30g，川芎、赤芍、红花、菖蒲各15g，天麻、陈皮、僵蚕各10g，连翘20g）