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本文为安医生讨论群组内案例讨论实录。
编辑整理 刘军
顽固性呃逆实战录
安医生:
#今日医案#
梁计刚，男，65岁。
曾有过轻微脑血栓史，有疝气史。
近两年呃逆（膈肌痉挛）日夜几乎不停，以致影响睡眠及饮食，中、西医治疗无算，基本没有好的治愈方法，先后也用过旋复代赭汤、丁香柿蒂汤，均未取得疗效。
“老中医了，经验丰富应该有这方面的好办法”
患者家属慕名前来寻诊，上来就给医生高扣了一顶帽子。自己随口诺诺应答，“来后具体看吧，”心中却是打翻了五味瓶。
“惭愧，这可从那里入手来治疗啊！是热还是受凉啊……？”
第二天，病人按时来就诊，除打嗝影响睡眠及饮食外，尚有思饮但不敢多饮，因为尿急，饮水则更急。大便偏干二日一次，疝气已有多年，两下肢无力，上下台阶需有专人扶持，舌质红苔腻，脉细沉。两年了患者晚上从来不能睡过一个囫囵觉。此外就没有可资参考的东西了。
大家看怎么根据具体病情，来辨证治好患者的顽固呃逆病？
孔:
血府逐瘀汤
春羽:
真武汤合当归芍药散？
邢思明:
口干欲饮舌红，提示有阳明热？
王利锋:
尚有思饮但不敢多饮，因小便太急，饮水则更急，考虑痰饮内停。下肢无力有点象苓桂术甘汤证或真武汤证。这个呃逆有点象桂枝证气上冲所致。
安医生:
西医认识倍清，膈肌痉挛，就是面对呃逆，没半点法。
天涯云水:
五苓散合当归芍药散？
小刘:
芍药甘草汤
天涯云水:
五苓散合当归芍药散合四逆散。饮停胸膈、气化不利、血不利为水？
春羽:
急～如狂，蓄血。小便利，血证谛也。
安医生:
讨论的真好。不是小便利！小便急，就是有了尿意必须马上尿，否则就尿裤了。还是患者爱人的一句话影响了我，“他脾气太急，总是爱着急”联想到大便偏干故选用了大柴胡汤，又时间较久考虑桂枝茯苓丸。从西医角度考虑打呃是膈肌痉挛用芍药甘草汤，木瓜具有治转筋作用故加上木瓜，这个处方就这样草草完成。回访，仅服一剂，打呃停止，整晚睡了一个痛快觉，病人振奋，极大的鼓舞了治病的积极性，服第二剂打呃又照常，服第三剂大便有些稀，病人家属携礼品来到门诊，以示对医生的感谢和鼓励。
天涯云水:
肝气急，横冲直撞。
春羽:
脉沉细。
安医生:
还是没有治好呃逆，这不呃逆又开始了，看谁有更好的办法？
邢思明:
病人有上热下寒，脉沉细，既有柴胡证，又有桂枝证，用柴胡桂枝干姜汤？
小刘:
病在肝气郁结，所以有疝气，小便急等情况，所以四逆散合芍药甘草
安医生:
面对病人家属的厚爱，真是一筹莫展，愧对啊，我只好孤独一掷，芍药甘草木瓜加大剂量单独使用。
芍药65 甘草15 木瓜25 两剂。
结果一剂打呃止，两剂就断了根，病人睡觉痛快，兴奋不已，大夫神医。但是别高兴过了头，第四日又开始了新一轮的呃逆，病人及家属，不但没有半份抱怨，还不断鼓励，这使我万分感动。
冷静思索考虑，欲饮水，不敢饮水，因小便急，难以自我操控，我选用五苓散，疝气我又选用了乌头桂枝汤。膈肌痉挛又再选芍甘瓜。处方就这样再次出笼。服一剂，打呃停止，服至三剂，打呃未出現，第四剂没药了，又出现打呃。
春羽:
上真武了
安医生:
真武主要用于动态性疾病，所谓振振欲僻地，站立不稳效好。这病号是下肢特无力，而站不住。思路非常好，棒！
王利锋:
附子理中？
春羽:
下肢无力还要考虑肺
安医生:
这样的打呃，好了，坏了，又好了，又不好了，实在让人纠结，心力交瘁。再也不能坐视任其发展了，为此我遍查各中医书，网上慢慢进行分步分类筛查，也实在弄不出所以然来。我逼迫自己冷静再冷静，中医吗要整体观念，辨证论治，伏下心慢慢思考：病人有过脑血栓史，现两腿极端无力，说不上来的不舒服，用补阳还五汤和黄璜教授的四味健步汤再添上芍甘瓜，两剂。
结果：病人大下极乌黑腥臭稀便，一天五六次，打呃停止。但病人怕了，“这么一天五六次拉稀，还不拉死啊！”反复苦口婆心的劝说，勉强同意少量再服，再服下一剂的三分之二，则腹泻次数减少，余下药服完，腹泻也停止，原方连服十剂。打呃未出现。
瑞祥泰中医王顺利 :
屎憋的。上病下取。
小刘:
忘记病史了:轻微脑血栓，还有小便失禁。
春羽:
381、伤寒。哕而腹满。视其前后。知何部不利。利之则愈。
安医生:
关建病人打呃已两年，未睡过一个囫囵觉，治疗积极性极高，他还不断鼓励你，言外不好没关系，用心就好。
小刘:
大下极乌黑腥臭稀便，肯定有淤血，但是以气虚为主，所以舌上都没表现出来。
安医生:
有道理。活血桃仁等不起作用，或作用不大。倒是黄芪和黄璜四味健步起作用。
后来，病人家属携礼品再次来门诊，并神秘而又郑重的说：“你知给他看的什么病？”我说“不是顽固的呃逆病吗？”“呓，你可不知道，他这是左肺下叶癌晚期，你可得尽心给他调理啊，以后可要拜托你了！”
为了方便大家研究，附最后一次处方：
黄芪20 白芍40 川芎8 当归12
桃仁10 地龙7 丹参12 石斛12
牛膝12 甘草15 木瓜20
根据处方比对，及其病机的再研究，我认为王老师的血府逐瘀汤最符病机，可点赞。显然王老师 @孔 以前治过这类疾病。
孔:
看到@安医生老师的病案，有脑血栓病史，就一下子想到了之前那个病人。
安医生上篇文章，点击链接阅读：
《人参汤病案一则》
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