下后壁右室梗心电系列
1.来源：温州市龙湾区第一人民医院 心电图科 叶锋20180706
信息 患者52岁， 胸闷胸痛1天 有糖尿病史，否认高血压病史。CTnI 7.9（正常＜1.5ug/L 一般0~0.3ug/L 针对心梗时以1ug/L为临界线 其具有起初的灵敏性和较高的特异性） 右冠近段闭塞，已放支架1枚
心电讨论：
1.鉴别点：*肺栓塞 *陈旧性心梗 *室壁瘤 *主动脉夹层 *心脏挫伤 *病毒性心肌炎 *心肌病等；可进行短期复检心电动态、酶谱、D-二聚体、造影、超声、X线、CT、MRI等检查并结合临床症状及心电特殊表现形式等可鉴别。
2.为何下壁心梗容易引房室传导阻滞？
从心脏的解部上讲起，由于下壁心肌的供血血管是右冠状动脉，右冠亦同时供血给房使结；所以当右冠脉堵塞造成下壁心肌缺血时，房室结也亦会缺血坏死，导致房室结的功能障碍，出现房室传导阻滞。
3.右冠脉病变致下壁心肌梗死时最容易导致房室结缺血和迷走神经张力增高造成房室传导阻滞，因此下壁心肌梗死并发房室传导阻滞者比前壁梗死发生的几率更多，一般右冠脉闭塞发生在房室结营养的远端血管，间接引起房室结及房室束缺血、水肿及炎症，所以发生传导阻滞为暂时的，可逆的，因此下壁心肌梗死并发房室传导阻滞发生率高。
4.重申心梗定位：右室---II、III、AVF、Rv1R~v4R ST抬高，I、AVL ST压低----右侧冠状动脉；下壁---II、III、AVF ST抬高，I、AVL ST压低---右侧冠状动脉、回旋支；后壁---v7v8v9 ST抬高，v1~v4ST压低----后降支、右侧冠状动脉、回旋支的分支。本图部分采集导联暂不全，图中可见II、III、AVF导联的ST段明显弓背型抬高伴T波的倒置并见异常Q波，提示下壁进展期梗，同时可见对应的导联ST段的压低，同时可见v6 Q波异常加深并ST段轻度抬高，应警惕后壁梗同时存在，患者存在胸闷胸痛一天，临床表现较为符合心梗表现，同时肌钙蛋白明显升高故较为支持进展梗。
5.临床上一般依病情需要可行溶栓增加再灌注治疗，降低急性下壁心肌梗塞病人发生更为严重房室传导阻滞，降低死亡率，减轻细胞缺血，恢复供血，减轻消退局部充血水肿细胞；部分病情严重者可先行临时起搏器治疗，必要时可行PCI治疗，其绝大部分患者可恢复正常的自主心律，不需要永久起搏器的治疗。
20180705
2. 来源：温州市龙湾区第一人民医院 心电图科 叶锋20180212
急性下壁后壁梗并PR间期延长伴二度I型房室传导阻滞患者心电一例
患者，女性，77岁，胸闷气促一天。临床诊断:慢性胃炎。
心电图提示：1.窦性心动过速2.P-R延长伴二度I型房室传导阻滞（3：2）3.急性下后壁心肌梗死 4.报危急值
3.患者男性，41岁，胸痛3小时，无缓解，吸烟1包每天20181220
心电图提示：1.窦性心动过速2.急性下后壁心肌梗死--加做右室 3.报危急值
4.温州市龙湾区第一人民医院 心电图科 叶锋20181117
信息摘要 如图
解析 本图基本心律窦性 可见下壁 后壁陈旧的异常q波st段未见明确抬升 需前后心电对比确认或结合病史情况 考虑陈旧心梗
5.图谱来源 温州市龙湾区第一人民医院 心电图科 叶锋医师 20180329
下壁心梗合并二度一型房室传导阻滞 呈2:1 3:2 4:3下传的交替性文氏周期现象心电一例
病人信息摘要
男 36岁
病史 半小时前无明显诱因出现腹部疼痛，无反酸 嗳气 无恶心呕吐 来院就诊
体检 神志清 查体合作 双侧瞳孔等大 光反射存在 颈软 无强直 双肺叩诊清音 听诊肺泡呼吸音清 心音钝 心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹软 无压痛及反跳痛 肝脾肋下未触及 四肢活动自如 巴氏征阴性
化验检查待检
临床诊断 心悸
附图
心电图诊断：1.窦性心动过速 2.二度一型房室传导阻滞 呈2：1、 3：2 、4：3交替性下传的文氏周期B型 3.下壁急性心梗 4.加做后壁、右室导联完善心电检查 5.报危急值
****共同认识以下几点概念
1. 房室结双径路甚或三径路等，是指在电生理检查每负扫（或正扫）10ms时，相邻S2R间期相差60ms以上；如果连续的同一频率S1S1刺激出现跳跃式文氏型传导亦可考虑双径路。在常规体表心电图记录特别是文氏型传导阻滞时，相邻PR间期相差60ms，不能参照这一标准，而出现相邻PR间期成倍数的跳跃传导才可考虑双径”----本图不符合
2. 裂隙现象是一种少见而不罕见的异常心电现象使过去的大部分心电图超常传导现象都归于裂隙现象的范畴中 应用裂隙现象理论可使某些心电图和电生理检查结果得到更好的解释和诊断---定义：在激动或兴奋传导的方向上（正向或逆向），心脏特殊传导系统中存在着不应期及传导性显著不同的区域，当远侧端水平面有效不应期长，而近侧端水平面相对不应期较长时，激动传导就可以出现一种伪超常传导的现象---本图可能符合其要求
3. 连续两次或两次以上的P波后出现QRS波脱落--称为高度AVB--本图不符合
4. 二度AVB---一型系PR间期逐渐延长致使一次QRS脱落 脱落后的第一个PR间期最短周而复始地出现呈现文氏现象称之---二型系PR间期恒定 直至一次P波后无QRS波群且紧随其后的PR间期与之前能够下传的PR间期相等并呈现周而复始的现象称之。但本图中的文氏周期交替性出现打乱了正常思维通路，易误判为高度房室传导阻滞。
5.下壁心梗为何会合并房室传导阻滞、治疗、机制等请参阅叶锋老师的文献<<急性下壁后壁梗并PR间期延长伴二度I型房室传导阻滞患者心电一例>>章节
6.二度Ⅰ型多见于下壁心肌梗死患者，且多数是由一度房室传导阻滞发展而来。通常是房室结功能异常所致，其机制可能与迷走神经张力增高及腺苷作用有关。出现时间短暂，多于1周内消失。二度Ⅰ型不常发生于前间壁心肌梗死，一旦发生，表明是广泛的希氏束、浦肯野纤维损伤，易发展为高度房室传导阻滞。
7.附梯形图
8.
9.20190224 来源叶锋老师 女性，83岁，高血压病史。右胸胸骨后背痛14小时肌钙蛋白0.36
心电系:窦性心律，PR间期延长并二度一型房室阻滞， 完全性右束支阻滞， 下壁心肌梗死(右室心梗可疑)--本图Ⅴ456T波低平`倒置考虑急性心肌缺血所致。
整理者:李士超
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