Clinical characteristics of acute ST elevation myocardial infarction in women
王佳玉 王德昭 陈威 胡宏宇
作者单位：100050 首都医科大学附属北京天坛医院心血管内科
通讯作者：胡宏宇，电子信箱：huhongyucag@163.com
摘 要
目的
探讨女性急性ST段抬高型心肌梗死患者的临床特点。
方法
选取2014年9月至2016年12月首都医科大学附属北京天坛医院心血管内科诊断为急性ST段抬高型心肌梗死并行急诊冠状动脉造影的患者452例，按性别分为两组，女性组102例，男性组350例。回顾性分析患者一般临床资料、冠状动脉造影、实验室检查、心脏功能和结构及住院期间病死率。
结果
与男性组相比，女性组发病年龄大[(66.4±10.6)岁比(58.4±11.1)岁，P<><><><>
结论
女性急性ST段抬高型心肌梗死患者发病年龄大，就诊时间晚，冠状动脉造影显示病变重，血管开通后发生慢血流比例高，术后心功能差，住院病死率高。
表1 不同性别患者一般临床资料比较
注：a吸烟指数＝每天吸烟支数×吸烟年数，大于400为高风险
表2 不同性别患者冠状动脉造影结果比较
注：D to B：进门-球囊扩张时间
表3 不同性别患者实验室检查指标比较
表4 不同性别患者心功能和住院病死率比较
表5 女性STEMI患者住院期间死亡危险因素的Logistic回归分析
讨 论
STEMI患者由于急诊血运重建的开展，病死率逐渐下降，但在女性患者中，这种下降趋势明显较男性平缓[5]。本研究旨在探讨女性STEMI患者的临床特点，对影响其预后的相关因素进行分析。
本研究中，女性患者发病平均年龄较大，超过男性平均年龄8岁，这与国内研究结果一致[6]；55岁以下仅有36例，这可能与中青年女性雌激素对心血管疾病的保护作用有关[7]。研究表明，STEMI患者再灌注时间延长，病死率显著增加，再灌注时间每延长30 min，1年病死率相对危险性增加8%[8]。本研究中女性发病后平均就诊时间较男性晚接近2 h，可能原因是女性患者症状不典型或对疾病未能产生足够重视而耽误就诊时间。研究表明，女性无症状心肌梗死发生率明显高于男性[9]。女性患者症状不典型的原因可能为：(1)女性患者年龄偏大，对疼痛刺激的敏感性下降；(2)多合并糖尿病及糖尿病周围神经病变，导致疼痛阈值升高；(3)自主神经功能所致心理感受性和耐受性与男性的差异[10]。本研究中女性患者心肌损伤标志物CK-MB、hs-cTnI峰值均超过男性，提示患者心肌梗死面积较大，除考虑与血管病变严重程度相关外，尚与再灌注时间更长有关。
本研究中，女性平均GRACE评分高于男性接近20分，并且在住院期间女性的病死率明显高于男性，这与国内研究结果一致。在病变血管数量方面，女性单支血管病变的比例低于男性，更多地表现为双支病变或三支病变，这可能与女性年龄偏大、病程长及合并糖尿病等因素有关，糖尿病患者冠状动脉病变一般为弥漫性病变或多支病变[11]。
本研究中，女性慢血流(TIMI 2级)的发生率为男性3倍，分析原因可能为：(1)本研究中女性糖尿病患者比例较高，约为男性糖尿病患者的1.7倍，女性患者糖化血红蛋白水平明显高于男性，也表明女性患者血糖控制达标水平较低。长期高血糖可导致血管内皮功能障碍、内皮素活性增加，肾素-血管紧张素系统激活，血管尤其是微循环血管收缩导致微循环障碍；激活炎症因子，促进氧化应激，加重血管内皮功能受损；(2)女性患者平均就诊时间晚，心肌缺血时间长，再灌注后出现更为严重的缺血再灌注损伤，及大量坏死心肌细胞水肿、渗出对微循环造成机械压迫。
对于PCI术后发生慢血流，可以通过(1)减少反复球囊扩张、减少血管内皮损伤从而减少远端栓塞，病情允许时行直接支架置入术[12]；(2)冠状动脉内使用腺苷、硝普钠、维拉帕米或血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等药物改善血管内皮功能、改善微循环障碍[13,14]；(3)缩短再灌注时间、减少心肌细胞总缺血时间。研究表明，再灌注时间超过6 h是无复流的危险因素；(4)对于高风险PCI患者，选择择期支架置入术能够减少慢血流或无复流的发生[15]；(5)对于血栓高负荷的患者使用血栓抽吸或装置，减少远端血管栓塞[16]；(6)使用IABP，增加舒张期内冠状动脉血流，改善心肌和重要器官灌注，减少微血管阻塞导致的无复流或慢血流发生。研究表明，急诊PCI时使用强化药物治疗无效时，在伴有血流动力学不稳定的情况下，使用IABP能够改善患者预后[17]。在本研究中，女性IABP的使用率高于男性也与此有关。
本研究中，女性STEMI患者冠状动脉造影提示病变血管数量多且病变复杂，术后发生慢血流比例高，术后超声心动图显示LVEF偏低，住院期间病死率是男性的3.4倍。这个结果与国外研究结果基本一致，在除外年龄、基础疾病等因素不同于男性患者以外，女性AMI患者的住院病死率是男性的2～3倍[18]。
鉴于女性STEMI患者发病年龄偏大，就诊时间较晚，心肌细胞再灌注时间延长，合并糖尿病比例高，冠状动脉造影提示病变血管数量多且病变复杂，术后发生慢血流比例高，术后1周超声心动图LVEF偏低，住院期间病死率高等临床特点，对青年女性早期心血管疾病一级预防的健康宣教及危险因素的预防、对中年女性早期危险因素的筛查及血脂、血糖等危险因素的严格管理、对中老年心血管疾病患者的心脏康复治疗，均对改善女性STEMI的预后有重要作用。
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