遵循新指南：优化心力衰竭患者的诊断、治疗和管理（上）

• 遵循新指南：优化心力衰竭患者的诊断、治疗和管理

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作者：韩雅玲

文章来源：中华心血管病杂志,2018,46( 10 )

本期刊出的'中国心力衰竭诊断和治疗指南2018'（简称新指南）是在'中国心力衰竭诊断和治疗指南2014'基础上，根据近年来心力衰竭（心衰）领域的最新研究证据，参考最新欧美心衰指南，结合我国国情及临床实践，进行的更新，对心衰分类、诊断、预防、治疗和管理等内容均作了全面清晰的阐述和推荐，以期提高我国心衰的整体防治水平。

一、新指南的亮点

1.明确提出了心衰新的分型：

明确提出射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血分数中间值的心衰（heart failure with mid-range ejection fraction, HFmrEF）、射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）的诊断标准。新指南推荐，对于HFrEF患者，应尽早给予由大量随机对照临床试验证实的可改善预后的治疗；对于HFpEF患者，应针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管病危险因素，采取综合性治疗手段。HFmrEF为心衰分类中新增的一类，其临床特征、病理生理学特点和治疗策略还需进一步研究。

近期研究显示HFmrEF占心衰患者的10%~20%，在病因学、临床特点、影像学表现、合并症、治疗与预后等方面介于HFrEF与HFpEF之间，血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂可能改善HFmrEF患者的预后。

2.明确提出了慢性心衰的诊断流程：

首先，根据病史、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性。然后，通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰，接下来进一步确定心衰的病因和诱因。最后，还需评估病情的严重程度及预后，以及是否存在并发症及合并症。全面准确的诊断是心衰患者有效治疗的前提和基础。利钠肽检测是诊断和评估心衰的常规检查之一，推荐用于心衰筛查、诊断和鉴别诊断、病情严重程度及预后评估。新发心衰患者的诊断，应积极寻找病因，根据需要选择心脏核磁共振、冠状动脉造影、核素心室造影及核素心肌灌注和/或代谢显像、心肺运动试验、心肌活检等特殊检查，新指南对上述特殊检查均给出了推荐意见及级别，有利于临床医生合理选择辅助检查。

3.新增心衰的预防：

对心衰的早期发现和干预应成为我国心衰防控的重要策略，故新指南建议对所有患者进行临床评估以识别心衰危险因素，根据目前现行的相关指南，干预生活方式，控制心衰危险因素（高血压、血脂异常、糖尿病等），对无症状左心室收缩功能异常的患者推荐使用ACEI和β受体阻滞剂，以预防或延缓心衰的发生发展、改善其预后。研究显示利钠肽可预测新发心衰的风险，故建议对心衰高危人群（心衰A期）使用利钠肽进行筛查。

（未完待续【接下文】）