戴克敏
姜春华运用附子的经验
戴克敏（上海医科大学教授）
姜春华(1908~ 1992)教授临床以擅用附子治疗疑难杂症而著称，他曾说：“附子性昧辛热，是朴火之药。 命门火衰，即需用附子补火，朴下焦之阳虚，治诸脏腑之真寒 指出：“附子的运用通变灵活．其配伍不同，在寒、温、补、下、清、散各类方荆中，都能起到促进和协调作用。”诚如虞抟所言： 附子能引补气药，行十二经，以追散失之元阳{引补血药人血分，以滋养不足之真阴}引发散药开腠理，驱逐在表之风寒；引温药达下焦，以驱除在里之寒湿。”
作者追随姜老学习中医多年，仅就随诊所得初步整理老师用附子经验如后。
1 回阳救逆
卢某，女，41 岁腹泻已1个半月，每日5 次以上，大便溏薄，食谷不化；近 2 日来，未进饮食，神志昏迷，呼吸气短， 目眶凹陷，面色红，两手躁动不安，但未去衣被，腹部凉，唇不焦，舌淡红、伸出时颤动-脉微细，重按几无。属真寒假热，阴盛格阳危证。 急投白通汤与参附汤：附子 9g，干姜 6g，移山参 6g，葱白4 茎。服上方 2 剂后，神志清楚，不再躁动，腹泻止，膊来有神，有饥饿感，乃喂食稀粥，改以香砂六君子扬健脾益气以善后，终获痊愈。
按：本例下利清谷，脉微欲绝，乃少阴真寒之象。至于面红，手足发热，神昏烦躁，此为阴盛格阳，孤阳飞越之危证，急投白通汤与参附汤回阳救逆，温脾止泻．扶阳益气，卒脱险境，转危为安。
2 温肾固摄
向某，女，17 岁身体瘦弱，3 月前出现 口渴，并遥 日加重，狂渴喜饿，每日约饮 8 暖瓶，小便亦多，饮一 溲一，尿色清白，畏寒重，舌质红、苔黄而干，脉沉弱，经某医院检查为尿崩症。辨证为肾阳虚微，失于固摄。 治宜温补肾阳，固摄滋阴。 药用：附子9g，肉桂4．5g，菟丝子15g，益智仁 15g，五味子 12g ，煅牡蛎 15g，煅龙骨24g，熟地 15g，麦门冬 15g·天门冬15g·淮山药 24g。服药 l4 剂后，饮水量控{6I在 3 暖瓶左右。尿量亦随之减少。 于前方加天花粉 15g，朴骨脂 15g，连服 14 剂，饮水量减至 1 暖瓶，尿量更减，睡眠及食欲好转。再续服l4 剂后．体重增加 3kg，饮水量控制在 1500m l左右，随访 3 年未复发
按：姜老说：“本例尿崩症为命门火衰，肾阳虚微，水不得火则有降无升，肾关不固，故多尿狂渴而日趋消瘦，治法当以温肾助阳，固摄为主。”本案用附子配肉桂温补肾阳，峻补命门}固摄用菟丝子、益智仁、煅龙牡l滋阴用熟地、山药、麦冬等。又肺为水之上源，多尿液脱则肺燥，故又佐以五昧子、天门冬、花粉等以润肺滋阴。 守方服药40 多剂而治愈。
3 温脾清肠
吉某，男，29 岁。面色龇白青削，患久痢已2 年， 日3～5次下利-便脓血，里急后重，服过多种抗生紊及中药白头翁汤多剂，腹痛下利缓解，但停药后又复发，如斯缠绵至今．少气乏力，畏寒重，虽三伏天亦必穿毛衣．手足厥冷．舌胖、苔黄腻，脉弱。某医院诊断为慢性溃疡性结肠炎。此属脾肾阳虚，湿热部滞。治以附子泻心汤去大黄加昧：附片 9g， 黄芪 9g， 黄芩，黄连3g，铁苋菜9g．煨肉果 12g，诃子 6g。共服 1O 剂后治愈，随访 1 年未复发。
按：本案久痢 2 年，经多方多法治疗罔效，姜老认为：“脾肾阳虚，阳气衰微，则无力振奋以伐邪{顽病消烁，必内蕴伏结之热毒。若单扶其阳，势必助毒}若只顾清解，更伤真元。 惟温朴清解双管齐下为宜。”方用附子配伍黄芪振奋全身阳气，同时也调整了脾的吸收功能；辅以芩、连、铁苋菜清肠止血，佐以固涩药．而获显效。
姜老临床经验，。温阳益气药有兴奋中枢神经和调整内分泌的功能，保护和促进免疫机能的作用，能提高机体的应激能力；清热解毒药能抑菌、抗病毒，并有抑制变态反应作用。温阳益气药与清热解毒药配伍，对于慢性炎症(如结膜炎、宫颈炎等) ．多年沉疴证属虚寒(如胃肠病、脉管炎、支气管炎、肺炎及局部麻木、肿痛等) ，往往取得显著疗效。”此案即是 1 例。
4 温下寒滞
盛某，男，81 岁下痢色白而粘，有后重感，汗多肤冷，畏寒重．虽三伏天亦穿毛衣，舌苔白腻而润，脉弦紧。 此为寒实滞下，治以大黄附子汤加殊：制大黄 9g，熟附片9g，干姜 4．5g，细辛 sg，党参15g，马齿苋24g，芍药 24g，甘草 6g。服药 5 剂后痊愈。
按：痢疾古称滞下，亦有寒热虚实之不同 本案高龄病痢，证属寒实滞下，以“通因通用法温下为治。 附片、干姜及细辛有温中祛寒作用，附片配党参扶阳固正。太黄通下导滞，共收温下之功。芍药有抗痢疾杆菌及消炎作用。溯从金元时代，张元素就用芍药甘草汤治痢．与马齿苋相伍，清肠治痢。若不辨痢之寒热虚实，贸然投苦寒清热之剂，则病未却而正愈伤。
5 养血通脉
王某，女，28 岁。经行后期，量少，色不泽，腰腹常觉冷痛，得温则减，舌淡、苔白润，脉沉细。治以养血通脉，方用当归四逆汤加附子：附片 6g，当归9g，桂枝 9g，芍药 9g，细辛3g，甘草 6g，木通6g，大枣 5 枚。服药 7 剂，经行恢复正常。
按：本案所列诸见症，责之肾阳不足兼见血虚。 经后期而色淡t暖腹冷痛，乃肾阳虚而影响冲任通盛，故以附片加桂枝温朴肾阳以治其源，当归四逆汤养血调经以理其流。用药切合病机，取得了良好效果。
6 温阳益气
骆某，女，61 岁。3O 多年前患风湿性心脏病，遗下二尖瓣狭窄症，经胸科医院手术，从此不复吐血，亦恢复工作。几年前退休在家，偶因家务操劳，旧疾发作，咯血，并通身洪肿而就诊，色萎无华，唇色黯然，言语音低，舌淡、苔薄白，脉弱。治宜温阳益气，药用：附片 9g，桂枝 9g，别直参 3g，黄芪 15g·五昧子 9g。服药7 剂后，咯血止且肿胀退，其后采用益气养血之药以善其后，随访半年未发。
按：姜老指出：“咯血不忌用附子 本案风心二尖瓣狭窄证，而致肺循环郁血。咯血系由肺循环郁血所致。以附、桂能强心，改善肺循环，肺循环改善则郁血改善，郁血改善则咯血可止。”又说：“肿胀之由，西释由于心衰，中说由于脾肾，脾虚不能运转水湿，肾虚阴霾充斥，火不暖土。今以附子温阳则清除阴翳而助脾运”。 证之临床，确有效验。
7 温阳平喘
李某，女，55 岁。形寒侵冷，哮喘已20 多年。现值暑季，病仍时作 咳嗽但痰不多，形神疲乏欲寐，舌羧、苔灰黑而润，脉沉滑。治以席黄附子细辛汤加味：附片6g，麻黄 9g，细辛 1．5g，桂枝 9g，款冬花9g，紫苑 9g。服药 7 剂后．喘平痰减， 嘱服七味都气丸，以预防再发作。
按：本案辨证属少阴寒喘，症状错杂，乃精气内伤，寒痰阴凝。方用附子、麻黄偕细辛，俾离照当空，阴霾白化，使哮喘缓解。
8 强阳摄阴
杨某，男，27 岁。面色青白无华，患眩晕，失眠健忘，遗精及早泄已2 年，少气乏力，舌质淡、苔薄白，脉弱。 治用桂枝加龙骨牡蛎汤加附子、五味子：桂枝 6g，白芍 6g ，炙甘草 6g，生姜 5 片·大枣7 枚、龙骨 15g，牡蛎 30g．制附子 6g，五味子4． 5g 。服药 21剂，诸症痊愈，随访1 年未发。
按：本案眩晕，殆由遗精、失眠所致。姜老临床经验，“桂枝加龙骨牡蛎汤复加附子、五味子，治疗眩晕、遗精、失眠有效”。因附、桂同用有调节全身脏腑功能，井有强阳摄阴作用。五味子既有安神镇静，又有收敛固涩作用。综观全方，动中求静，静中求动，伏其所主，先其所因·故三症同愈。
9 温肺益肾
何某，男，57 岁。哮喘已2O年，每年发作在半年以上。 此次感受风寒，哮喘大作，咳嗽痰多，痰白色清稀，畏寒肢冷，气短，纳差，腰酸，伸舌颤抖，舌淡、苔白腻，脉弦滑。 证属寒饮伏肺，肾不纳气。标本同治，温肺益肾。用小青龙场加附片合参蛤散t附片 9g，麻黄 9g，桂枝 9g，细辛2．4g，姜半夏 6g，五味子6g，干姜 4．5g，炙甘草6g。7 剂。另移山参 9g，蛤蚧 4．5g，紫河车4．5g。 研粉混和，每次服 1．5g，温开水送服．每 日2 次。服上药后，哮喘得以控制。
按：根据姜老经验，哮喘发作剧烈，不论新久，均可标本同治。 本例患者哮喘大作，痰饮伏肺，久咳气短脉弱，肾不纳气，恐有暴脱之变，宜标本同治。方用小青龙汤温肺化饮，参蛤散、附片朴肾纳气固本。
10 祛寒逐湿
金某，女，19 岁两足浮肿，行走不便已半年，怕冷，两腿麻木不仁，舌淡、苔白腻，脉滑。属寒湿脚气。治以甘草附子汤加味：炙甘草 9g，炮附块电，细辛 4．5g， 白术 6g，桂枝 12g，当归 9g，薏苡仁 15g 。服药 7 剂后，浮肿减轻，症状好转，续方图治。
按：《本经》谓“附子治寒湿痿壁，不能行步。”此案为脚气病而寒湿偏盛，故以附块配白术、薏苡仁逐湿气，加细辛去寒凝，桂枝、当归括血通络。
11 湿阳通脉
周某，男，39 岁。半年来四肢远端发麻，时隐时显，久蹲起立或举手攀握加重。近年来出现脚心冰凉，两脚板如有物挤压，不知痛痒，纳差，体重显著下降苔白厚，脉弱。经某医院检查为多发性周围神经炎。 治以温阳益气，养血通脉。 方用当归四逆汤与四逆汤加减：制附片 9g，干姜4．5g，当归 15g，桂枝 9g ，白芍 30g，甘草 6g，木通 6g，鹿角胶 9g (先熔) ，黄芪 15g，党参15g ，大枣 12 枚。服上方 3O 余剂后，手足知觉恢复，冷感消失，随访 2 年未发。
按：本案以四肢麻冷为主症，治用当归四逆汤与四逆汤加减获效 方中鹿角胶助附片温补肾阳；加参、芪温阳益气，使养血通脉之力增强，又加大白芍荆量与甘草相配．可缓解平滑肌痉挛。
12 温阳解毒
吴某，女，31 岁。患背部疖痈半年，此起彼伏，连绵不断，就诊时 2 处痈起如馍，稍红热，无脓水，形寒肢冷，体温正常，苔白厚，脉弦。曾服多种清热解毒药无效。 处方：附片9g，肉桂 1．5g，皂角刺 9g，川连3g，蚤休 15g，红藤 30g ，大贝 6g，当归 9g，赤芍 9g ，苡米30g，苍术 9g。 7剂，每Ell剂．水煎服 另备玉枢丹l瓶，外用调敷。再诊时患者主诉药后汗出较多，已不怕冷，旧痈渐愈，新者未生。续上方 7剂，另玉枢丹 1 瓶，外用调敷。 二诊后，病愈。
按：《疡医大全》说：“凡诊视痈疽，论治必须先审阴阳，乃医道之纲领。阴阳无谬，治焉有差j”本案背痈，局部表现似为热证、阳证，而既往治疗，一味清解，不见好转，外科疾病，虽有较明显的局部症状，但中医根据脏腑、经络学说整体而论，则全身症状更为重要。患者全身症状为形寒肢冷，苔白厚，辨证属于阳虚。由于病程半年，阳气渐衰而不运，毒邪缠绵而不去。故用附片、肉桂大热之品以振奋阳气，温阳而托毒；以皂角剌辛温散结，再配川连、蚤休、红藤、当归、赤芍等药以清热括血、散结解毒，外用玉枢丹以辟毒软结。本案寒热同用，阴阳并顾，契台病机，效如鼓。
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