肺隐球菌病的诊治

、治疗

1．药物治疗：隐球菌病的治疗常须根据患者免疫功能状态的不同而选用不同的治疗药物，首选二性霉素B。总体是采用联合治疗，不推荐单独使用氟胞嘧啶。药物治疗主要为二性霉素B与5-氟胞嘧啶，或其它抗真菌药物联合治疗。

肺部隐球菌病的治疗常根据其症状轻重和免疫功能状态而选项用不同的治疗，见表1。免疫未受损患者，如果仅有局灶性肺受累，确认脑脊液参数正常，脑脊液和尿培养阴性，没有其他肺外组织病变，又无症状者，可不需治疗，但必须密切观察病情变化。在无脑膜炎而有呼吸系统症状者，则视症状严重度选用不同治疗药物。必须在用药前和用药期间定期检查肾和血液功能。对重症肺隐球菌病宜采用治疗隐球菌性脑膜炎的方法，初始联合疗法（两性霉素B+5-氟胞嘧啶）后使用氟康唑进行维持治疗的方法较单一药物治疗具有明显优势。我国制定的侵袭性肺部真菌感染诊治原则，推荐播散性肺隐球菌病应用二两性霉素B联合氟胞嘧啶或氟康唑；不伴脑膜炎的非AIDS患者亦可选择伊曲康唑。难治性肺隐球菌病可选用伏立康唑治疗[6]。

AIDS患者的治疗反应常较差。但仍建议初始治疗时用二性霉素B和氟胞嘧啶，并至少维持2周，然后口服氟康唑（200～400mg/d）。患隐球菌病的AIDS患者，开始治疗用氟康唑者，死亡时间比用二性霉素B者要早。治疗停止后大多数病例会复发，所以需进行长期的抑制性治疗，最好用氟康唑200～400mg/d口服。每周静脉注射二性霉素B也可防止复发。正在试用较大剂量的氟康唑,可能会有更好的疗效。原则上，非AIDS患者应当在培养转阴后至少再维持2周方可停止治疗。

隐球菌性脑膜炎的治疗见表2。氟康唑用于治疗无AIDS患者的隐球菌性脑膜炎的最佳剂量和疗程尚有待确定。也有采用伊曲康唑200～400mg/d，口服2个月以上成功地用于隐球菌脑膜炎的维持治疗或全程治疗。对中枢神经系统隐球菌病，如病情严重，或静脉注射疗效不佳者，可采用鞘内或小脑延髓池内给药，二性霉素B首次剂量为0.05mg～0.1mg，加地塞米松2～5mg。注入时用脑脊液反复稀释，以免因药物刺激而导致下肢瘫痪等严重后果。以后逐次增加剂量至每次1mg为高限。鞘内给药一般可隔日1次或每周2次，总量以20mg为宜。颅内压增高及视乳头水肿者鞘内给药宜谨慎[1]。

表1  肺隐球菌病治疗

免疫状态	症状轻重	药物	疗程
HIV阴性	无症状者	观察病情变化或选用轻症治疗方案
	轻～中症者	氟康唑，或伊曲康唑200mg~400mg/d	6～12个月
	重症者	同脑膜炎治疗
HIV阳性	轻度到中度症状	氟康唑200mg~400mg/d	终身
	重症者	同脑膜炎治疗

表2  隐球菌脑膜炎治疗方案

免疫状态	治疗时期	药 物	疗 程
HIV阴性	诱导期	AmB 0.7~1.0mg/（kg．d），联合5-氟胞嘧啶100mg/（kg．d）	2周
	巩固期	氟康唑400mg/天	10周
HIV阳性	诱导期	AmB 0.7~1.0mg/（kg．d），联合5-氟胞嘧啶100~150mg/（kg．D）	2周
	巩固期	氟康唑400mg/d	10周
	加强期	氟康唑200~400mg/d	终身

　　2．其它疗法：

（1）手术疗法：限局性病灶如皮肤、胸部肉芽肿及脓疡，或肺部肉芽肿及空洞等，在未合并中枢神经系统隐球菌病的情况下，可以考虑手术切除。手术方式主要是标准开胸手术和胸腔镜手术。手术前后均须用二性霉素B或氟康唑等药物治疗，以控制隐球菌感染。已证实，开胸切除病变组织（肺叶部分或完全切除）能够有效治愈孤立性肺部结节。目前，除了类肿瘤性的损害以外，并不推荐手术治疗。有文献报道，手术切除的肺隐球菌病患者，不采用术后抗真菌治疗，1年后易出现隐球菌性脑膜炎。因此，对于肺隐球菌病，手术之后应给予足够剂量和疗程的系统抗真菌药物治疗，以免转化为隐球菌性脑膜炎[1]。氟康唑200 mg/d，静脉滴注，疗程7d；然后氟康唑200～400 mg/d，口服6～12个月。

（2）其他药物：此外羟二脒簪、放线菌酮（Actidione，Cycloheximide）等亦可用于治疗内脏隐球菌病。磺胺及碘化钾等可作为辅助治疗。