自发性气胸是临床常见急诊之一
若未及时处理往往影响工作和日常生活尤其是持续性或复发性气胸患者诊疗不及时或不恰当常损害肺功能甚至威胁生命据文献报道自发性气胸发生率为5~46/10万人口复发率为19.6%~56.1%病死率为l%~7.3%;在1次发作后的复发率为50%3次发作后的复发率为80%;约15%患者发生双侧性气胸随着每次发作像包裹性粘连撕裂引起的血气胸并发症发生率也在增加持续性或复发性气胸(持续性气胸系指自发性气胸经肋间切开水封瓶引流或加用持续负压吸引仍然漏气超过14天者;而复发性气胸则指单侧气胸发作超过2次或双侧性气胸发作3次以上者这两种气胸通称为顽固性气胸)均提示肺内有不可逆的病理改变因此积极治疗预防复发是十分重要的在确定治疗方案时应考虑症状体征X线变化(肺压缩的程度有无纵隔移位)胸膜腔内压力有无胸腔积液气胸发生的速度及原有肺功能状态首次发病抑或复发等因素基本治疗原则包括卧床休息的一般治疗排气疗法防止复发措施手术疗法及并发症防治等1
一般治疗 气胸患者应绝对卧床休息尽量少讲话使肺活动减少有利于气体吸收适用于首次发作肺萎陷在20%以下不伴有呼吸困难者单纯卧床休息每天可吸收胸膜腔内气体容积的1.25%如经1周肺仍然不膨胀者则需要采用其他治疗措施Chadha等报道持续吸入高浓度氧疗法(面罩呼吸)氧流量3L/min可使气胸患者气体吸收率提高4.2%肺完全复张时间缩短至平均5天(范围3~7天)较一般卧床休息肺复张所需时间明显缩短有人报道用面罩吸纯氧治疗气胸氧流量为10L/min每次20min2次/d结果气胸吸收时间缩短其机制是提高血中PO2使氮分压(PN)下降从而增加胸膜腔与血液间的PN差促使胸膜腔内的氮气向血液传递(氮-氧交换)加快肺复张此法应注意氧中毒的发生避免持续吸入高浓度氧2
排气疗法 适用于呼吸困难明显肺压缩程度较重的病人尤其是张力型气胸需要紧急排气者(1)胸膜腔穿刺抽气法:①方法:用气胸针在患侧锁骨中线第2前肋间或腋下区第4
第5或第6肋间于皮肤消毒后直接穿刺入胸膜腔随后连接于50ml或100ml注射器或人工气胸机抽气并测压直到患者呼吸困难缓解为止一般1次抽气不宜超过1000ml或使胸膜腔腔内负压在-0.196~0.392kPa(-2~4cmH20)为宜每天或隔天抽气1次如属张力型气胸病情紧急又无其他抽气设备时为了抢救患者生命可用粗针头迅速刺入胸膜腔以达到暂时减压的目的②适应证:闭合型气胸其他类型气胸的现场抢救与诊断③本法的优缺点:本法简便易行无需特殊设备和器械但对开放型气胸张力型气胸仅能达到测压不能够解决排气达到缓解症状的目的而且直接穿刺抽气不慎时易穿破肺泡或肺大疱而加重气胸;反复穿刺容易引起感染;并且复发率高(2)胸腔闭式引流术:①方法:A.定位:单纯气胸者通常选择第2前肋间插入引流管;局限性气胸或有胸膜粘连者
应X线透视定位插管;液气胸需排气排液者多选择上胸部插管引流有时需置上下2根引流管B.操作:选择质软刺激性小外径细内径大的硅胶管作引流管;用套管针插入胸膜腔拔出针芯插入硅胶管或局部麻醉后切开皮肤用血管钳分离软组织将引流管插入胸膜腔②引流术类型:A.水封瓶正压引流法:将引流管连接于床旁的单瓶水封正压连续排气装置水封瓶内的玻璃管一端置于水面下1~2cm患者呼气时胸膜腔内正压只要高于体外大气压0.098~0.196 kPa(1~2cmH20)就有气体排出本法适用于各种类型的气胸尤其是张力型气胸此种方法操作简单痛苦少可使大部分闭合型气胸治愈但使肺膨胀至正常所需的时间较持续负压引流法长对开放型气胸治疗效果不如持续负压引流B.持续负压引流法:在电动马达与水封瓶之间接上调压瓶调整调压管入水深度吸引压力维持在-0.49~-1.76 kPa(-5~-18cmH20)为宜或将引流管连接于日本长谷等研制的集水封调压为一体的单瓶便携式气胸引流装置本法优点:可连续排气引流胸腔积液促使肺早日复张破口提前愈合迅速消灭无效腔减少感染等对气胸的治愈率达95%以上平均治愈时间<10天复发率约16%缺点:可能因抽气过快偶有发生急性肺水肿故对心力衰竭高龄者需慎重使用持续恒定低负压装置本法适用于各种类型的气胸尤其是张力型气胸开放型气胸及肺气肿并发的气胸3
胸膜粘连术 由于自发性气胸复发率高为了预防复发用单纯理化剂免疫赋活剂纤维蛋白补充剂医用黏合剂及生物刺激剂等引入胸膜腔使脏层和壁层两层胸膜粘连从而消灭胸膜腔间隙使空气无处积存即所谓“胸膜固定术”本方法的缺点是:①刺激性较大易引起感染;②肺源发病灶仍保留遗有后患;③部分刺激剂效果不肯定;部分牢固粘连给今后开胸手术带来极大困难(1)适应证:①持续性或复发性自发性气胸患者
②有两侧气胸史者③合并肺大疱者④已有肺功能不全不能耐受剖胸手术者(2)禁忌证:①张力性气胸持续负压吸引无效者
②血气胸或同时双侧性气胸患者③创伤性气胸者④有显著的胸膜增厚经胸腔引流肺不能完全膨胀者(3)胸膜粘连剂类型:①刺激胸膜炎症类:属理化刺激剂的有高渗糖
白陶土橄榄油维生素C米帕林(阿的平)硝酸银碘滑石粉盐酸四环素及其衍生物等后2种是目前临床上常用的余者均已弃用;属生物刺激剂的有支气管炎菌苗链激酶(链球菌激酶)及DNA酶合剂等;属免疫赋活剂的有卡介苗卡介苗细胞壁骨架(BCG-CWS)CP及OK-432等其作用机制可能是通过理化生物刺激及免疫赋活作用产生无菌性及变态反应性胸膜炎使两层胸膜发生粘连而阻止漏气②纤维蛋白类:属直接补充的有自家血血浆纤维蛋白糊等;属间接补充的有冻干人纤维蛋白原(纤维蛋白原)加凝血酶;属稳定纤维蛋白的有血液凝固第Ⅷ因子对抗纤维蛋白溶解的有氨甲环酸(止血环酸)等其作用是增加纤维蛋白对漏气口的覆盖又称谓“小野寺内科胸膜粘连术”③直接黏合作用类:医用胶黏合剂氰基丙烯酸酯直接黏合胸膜裂口(4)方法:①胸腔引流管注入法:通常用硅胶管或橡皮管插入病变部位
连续持续负压吸引使肺完全复张随后经引流管注入黏合剂如:2~4g滑石粉混悬液或1g盐酸四环素液或冻干人纤维蛋白原(纤维蛋白原)1g多西环素30~50mg及凝血酶500μg的混合物等注药毕须夹管2~6h嘱患者不断变动体位使药液分布均匀尤其须使药液流至好发肺大疱的肺尖部最后再持续负压吸引证实肺复张后拔管若经1次无效者可重复注药2~3次渴望有效本法优点:操作简便安全不增加患者痛苦缺点:胸膜腔注入药物是盲目的因此药物分布不均匀完全性粘连效果差②经胸腔套管喷粉法:先在患者前上及后下胸部各插进一根胸膜套管将盐酸四环素粉或碘化滑石粉从一套管口喷入胸腔至粉末从另一套管口冒出为止随后按反方向再做1次术毕分别置入2根引流管让肺完全复张本法优缺点同上但与上述方法比较用药量减少药粉分布相对较均匀③经胸腔镜用药法:在局部麻醉下插入单插孔式胸腔镜在直视下可用二氧化碳激光或Nd-YAG激光烧灼烙断粘连带烧灼凝固大泡漏气口或直接将氰基丙烯酸酯约0.5ml喷在漏气口上随后在肉眼控制下将药物(如滑石粉等)均匀地喷洒在胸膜上术毕留置胸腔导管持续负压吸引至肺复张后拔管本法优点:诊断准确撒药均匀用药少治疗效果好缺点:需较贵重的胸腔镜器械和熟练的操作人员(5)目前常用的几种胸膜固定术及其疗效和不良反应:①滑石粉法:为使用最早
疗效肯定的传统治疗方法目前以在胸腔镜直视下撒滑石粉效果最好一般在胸膜上喷2~4g可致胸膜固定其并发症很少常见有发热和胸痛为滑石粉刺激胸膜所致炎症反应大多在2~4天消失Weissberg对200例气胸患者经胸腔镜喷入2g滑石粉治疗首次成功率为88%在失败的12%患者再次喷入滑石粉治疗使成功率提高到97%随访只有3%复发上海医科大学中山医院对40例持续性或复发性气胸患者经胸膜腔喷入3g滑石粉治疗在1~3天内肺完全复张随访2~7年复发率为5%Viskum等报道99例自发性气胸患者经胸腔镜作滑石粉固定术仅2例(2%)复发;随访时间超过20年资料完整的50例患者胸部X线片显示11例正常两侧肋膈角锐利;37例轻至中等度胸膜变化如肋膈窦闭锁或小的胸膜斑部分钙化;另2例双侧胸膜明显增厚钙化经14~40年随访未发现纯化滑石粉诱发恶性病上述资料显示:经胸腔镜喷入滑石粉治疗气胸成功率高肺完全复张时间缩短复发率显著降低几乎可与开胸手术相媲美并发症比手术切除少而且不良反应轻认为本法是治疗气胸的一种完全有效的方法也是预防复发的有效措施②盐酸四环素及其衍生物法:本法是现在较多使用的一种治疗气胸方法通常用盐酸四环素1g或盐酸多西环素或米诺环素(二甲胺四环素)或米诺环素(二甲胺四环素)加维生素C混合经胸腔引流管或胸腔镜喷入胸膜腔刺激胸膜产生粘连近期疗效较高在80%以上但3个月后复发率达20%~40%平均为26%术后均有发热和胸痛③纤维蛋白胶法:即经胸腔引流管或经胸腔镜将纤维蛋白和凝血酶喷涂在病侧胸膜上产生胸膜固定由于这些制剂属人体生理物质因此不良反应轻微仅17.3%患者可致一过性肝功能损害多在1个月内康复这种方法成功率较高平均复发率24%石氏等人用纤维蛋白原1g盐酸多西环素30~50mg及凝血酶500μg或加2%氯化钙10ml和氨甲环酸(止血环酸)10ml]分别喷注1~5次复发率仅3.7%;术后胸痛70.4%4
肺或大泡破口闭合法 在诊断为肺气肿大泡破裂而无其他的肺实质性病变时可在不开胸的情况下经内镜使用激光或黏合剂使裂口闭合(1)用纤维支气管镜通过胸膜腔达肺大疱后插入小导管到肺大疱内注入纤维蛋白胶和凝血酶
或多西环素或滑石粉使破口粘连愈合此法较简单但复发率较高(2)在胸腔镜直视下对准肺大疱或肺组织裂孔
喷涂快速医用ZT胶或纤维蛋白胶或经胸腔镜用Nd-YAG激光或二氧化碳激光烧灼凝固直径<20mm的肺大疱取得良好效果不良反应少吴振雄等用纤维支气管镜代替胸腔镜对6例顽固性漏气的气胸患者作胸腔镜检查采用局部喷涂快速医用ZT胶1~2ml封闭脏层胸膜破口进行治疗术毕即感胸闷气促改善术后7~8h气胸消失患侧肺复张平均治愈时间21.8h2例于喷涂ZT胶后患侧胸部隐痛伴紧缩感余者无任何不良反应[zT胶是α-氰基丙烯酸酯在组织表面上能瞬间聚合固化成膜(固化时间<7s)胶膜韧性好与组织镶嵌紧密降解速度慢]国内某医院对5例持续性气胸患者经胸腔镜用Nd-YAG激光烧灼凝固直径<1cm的大泡治愈
术后无任何不适随访2年余无复发Wakabayashi等报道22例多发性肺大疱并肺气肿患者经24次由胸腔镜用二氧化碳激光治疗肺大疱术后随访1~3个月有20例用力肺活量(FVC)1秒用力呼气容积(FEV1)及活动耐力均有明显改善2例术后2周内死亡死因分别为心肌梗死和健侧肺炎(3)支气管堵塞法:1965年Rafinski等最先报道此法
近年又有新的发展具体为经纤维支气管镜插入福格替导管并送至漏气肺的相关小支气管内接着注入明胶或氧化纤维素棉或纤维蛋白胶等堵塞漏气的肺段或亚肺段支气管使空气不再进入胸膜腔通常施行1~2次可以成功本法简便易行损伤小成功率高术后并发症少主要用于全身情况差肺功能不全高龄等不适合开胸手术的顽固性气胸患者由于本法不是针对肺大疱破口本身易造成局部肺不张故认为不是一种合理的治疗方法国外用氧化纤维素棉治疗9例顽固性气胸其中7例1次成功2例2次成功有人用纤维蛋白胶治疗15例有效率为75%5
外科手术治疗 手术目的首先是控制肺漏气其次是处理肺病变第三是使脏层和壁层胸膜粘连以预防气胸复发近年来由于胸腔外科的发展主要是手术方式的改进及手术器械的完善尤其是电视胸腔镜器械和技术的进步手术处理自发性气胸已成为安全可靠的方法外科手术可以消除肺的破口又可以从根本上处理原发病灶如肺大疱支气管胸膜瘘结核穿孔等或通过手术确保胸膜固定因此是治疗顽固性气胸的有效方法也是预防复发的最有效措施(1)手术适应证:①张力型气胸引流失败者;②长期气胸所致肺不张者;③血气胸患者;④双侧性气胸
尤其双侧同时发生者;⑤胸膜增厚致肺膨胀不全者;⑥伴巨型肺大疱者;⑦复发性气胸者;⑧月经伴随性气胸等特殊类型气胸;⑨青少年特发性气胸 (易复发或引起双侧性气胸)等若影像学见到多发性肺大疱者则更是手术指征(2)手术禁忌证:①心
肺功能不全不能耐受开胸手术者;②出血性素质血小板计数<4×109/L凝血酶原时间在40%以下者;③体质衰弱不能耐受开胸手术者(3)手术方法的选择:①肺大疱缝扎术:适用于肺的边缘大泡
直径<5cm者在泡基底部钳夹肺组织行全层贯穿缝合结扎或全层间断褥式重叠贯穿缝合结扎可以不切除大泡②肺大疱切开缝合术:适用于位置较深直径>5cm的肺大疱先切开大泡壁切断泡内纤维索条切除部分大泡壁在泡内缝扎基底部并折叠大泡壁将大泡基底部连同脏层胸膜行全层间断褥式重叠贯穿缝合结扎③壁层胸膜广泛剥脱及化学性烧灼:适用于大泡不明显或是多发性肺大疱不易切除者或是肺功能太差不允许作肺切除者可以只作壁层胸膜剥脱术使两层胸膜粘连消灭胸膜腔间隙胸膜化学性烧灼是用3%碘酒纱布涂擦全部胸膜只适用于肺大疱已处理而其他肺组织无明显气肿或大泡者④肺切除术:只限于肺组织已广泛破坏失去功能而对侧肺功能尚好者尽量行部分肺段或肺叶切除加胸膜剥脱或用于纱布摩擦胸膜使其发生粘连⑤胸膜剥脱术:高度胸膜肥厚或已有纤维膜形成使肺不能膨胀者(4)效果及不良反应:国内赵氏等人报道70例自发性气胸的外科手术治疗
术后无并发症均痊愈随访1年复发率为1.2%强调本病应适时外科治疗;以肺大疱缝扎术和切开缝合术为主尽力避免行肺切除;壁层胸膜剥脱术及化学性烧灼是预防复发的重要措施国内李氏等报道用开胸手术治疗52例自发性气胸患者其中复发性气胸42例首次发病经胸腔持续负压吸引肺复张不全者4例;双侧性气胸8例全组术后治愈随访6个月~12年无1例复发术后并发症2例(复张性肺水肿及机械通气致张力型气胸各1例)均经保守治疗恢复认为气胸患者术前均应闭式胸腔引流;大泡以切开缝合或结扎为主;对合并肺气肿肺组织弹性差或弥漫性大泡者应以大泡结扎为主防止由于缝线切割加重漏气;弥漫性胸膜下大泡直径<1cm者可以不必处理关胸前用干纱布摩擦胸膜涂抹3%碘酊促进胸膜粘连可弥补术中大泡结扎或缝扎的不足防止术后复发;术后6~8h即开始进行上胸管持续负压吸引促进肺复张国外报道肺部病灶及大泡明显者多首选肺部分切除术其次为部分切除加折叠缝合或单纯缝合大泡不明显或不能大面积处理的继发性气胸等多主张壁层胸膜部分切除肺切除加胸膜摩擦或部分胸膜切除可使术后气胸复发率分别降至2.3%和2%以下Weeden等对233例自发性气胸患者作241次壁层胸膜切除术并发症的出现率为3.7%手术死亡率为0.4%6
特殊类型气胸的处理(1)月经性气胸:①激素疗法:作用是抑制卵巢功能
阻止排卵过程及异位的子宫内膜组织脱落达到控制症状的目的常用的药物有孕激素黄体酮雄性激素等某些避孕药物如达那唑(danazol炔羟雄烯异噁唑)炔诺酮异炔诺酮等也可使用本法总的治疗效果约63%其中达那唑作为首选药本方法仅能控制症状不是根治疗法;由于其不良反应难以长期维持用药因此一般仅适用于症状轻不能耐受手术或术后复发者②开胸手术:适用于保守治疗无效反复发作症状严重的患者手术包括单纯膈肌缺损修补部分膈肌切除缝合部分胸膜肺切除等本法总复发率为37%为了提高疗效降低复发率推荐在关胸前加用干纱布摩擦胸膜或撒入滑石粉等胸膜固定术③妇科手术:适用于以上治疗无效又无再次妊娠要求者盆腔同时有子宫内膜异位症者手术包括输卵管结扎术卵巢切除术子宫全切除术双侧附件切除术等目前认为子宫输卵管卵巢切除术是治疗月经性气胸最有效的方法可使大多数患者获得痊愈(2)双侧同时发生自发性气胸占整个自发性气胸2%~6%
同时发生双侧气胸极为危急易致死亡必须及时明确诊断紧急处理:①术前先行双侧胸腔闭式引流解除张力型气胸所造成的危急状态②选用双腔气管插管静脉复合麻醉可维持术中必要的潮气量(10ml/kg)合理气道压力(1.96kPa20cmH20)良好的血氧饱和度(90%以上)及胸腔引流通畅为手术成功提供保证③手术:对年轻而无明显基础性肺疾病多主张一期手术;切口由胸骨正中或经两侧腋部(以后者为优)年龄大或原有肺疾病者宜二期手术对双侧同时性气胸不能手术者宜创造条件至少应作一侧根治手术肺部病灶或大泡明显者多选择大泡缝扎或肺部分切除加胸膜固定术(3)自发性血气胸:占自发性气胸的2%~12%
主要是气胸时脏层和壁层胸膜之间粘连带撕裂导致血管断裂引起的临床上表现为气胸和血胸的症状(即液气胸和内出血)与体征及X线表现①保守治疗:A抽气排液解除压迫症状改善通气功能一般抽液量在1000ml左右必要时可重复抽吸B胸腔插管引流:用大孔径胸腔引流管作持续负压吸引压力为-0.98 kPa(-10cmH20)促使肺的复张对于胸腔无法引流的血块可用肝素加生理盐水作胸膜腔冲洗C补充血容量积极抗休克治疗②胸腔镜术:主要具有清除血凝块烧灼止血修补裂口等作用适用于:A保守治疗无效胸膜腔内持续出血者;B胸腔内大量凝血无法引流者;C持续漏气者通过胸腔镜检查明确裂口部位及出血位置估计胸腔内凝块多少和肺萎陷程度及时清除血凝块减少胸腔感染和胸膜粘连的发生率;经胸腔镜用激光或电灼器或强力的医用ZT胶等烧灼凝固或黏合漏气的裂口或出血的血管等③手术治疗:适应证:A保守治疗无效或胸腔镜检术失败者;B由于凝血致胸膜增厚者联系客服