T：36.0℃，P：64次/分，R：16次/分，BP13.3/8kPa(100/60mmHg)。发育正常，营养尚可，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅、五官无畸形，结膜无苍白，双侧瞳孔同圆等大，对光反应灵敏；耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛；鼻外观无畸形，鼻腔无异常分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃腺无肿大，伸舌居中；颈部对称无畸形，无颈静脉怒张，颈软、气管居中，甲状腺对称不大，无血管杂音；胸廓对称，两侧语颤相等，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，无干、湿性罗音及哮鸣音；心前区无隆起，未扪及细振颤，叩诊心浊音界不大，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部及肛门检查见专科情况。外阴无异常。脊柱呈生理弯曲，棘突无压痛，各关节无红肿压痛，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，肝、脾肋下未及，无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹未触及包块，肝上界于右锁骨中线第５肋间，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常存在。直肠指诊检查：未触及肿物，指套退出时无血染。
化验及特殊检查
纤维结肠镜（2005年3月16日，大同市第三人民医院）：直肠、乙状结肠、降结肠、脾曲：肠腔通畅，壁光滑，血管走行清楚。横结肠、肝曲及升结肠、回盲部：横结肠近肝曲可见肠腔狭窄，肿物突向腔内，侵及肠管四周，局部僵硬，组织质脆，易出血，肠腔狭窄严重，无法继续进镜。
病理切片（2005年3月21日，我院）：横结肠黏膜管状腺病伴局灶性癌变。
最后诊断： 初步诊断： 结肠癌
郭立国 2005-3-18
病 程 记 录 2005-3-18
陈凤莲，女性，71岁，已婚，汉族，山西省籍，家庭妇女，住山西大同市阳高县龙泉寺镇，2005-3-18日因便血2月余入院。
一、病例特点:；
1、老年女性，71岁。
2、患者于2005年1月无诱因出现便血，呈粉红色，不成型，大便平均1-2次/日。伴有下腹部不适，无恶心、呕吐，无里急后重。未作治疗。半月前到大同市第三人民医院就诊，行结肠镜检查，示直肠、乙状结肠、降结肠、脾曲：肠腔通畅，壁光滑，血管走行清楚。横结肠、肝曲及升结肠、回盲部：横结肠近肝曲可见肠腔狭窄，肿物突向腔内，侵及肠管四周，局部僵硬，组织质脆，易出血，肠腔狭窄严重，无法继续进镜。取病理，我院会诊结果为：横结肠黏膜管状腺病伴局灶性癌变。为彻底治疗，于今日以“结肠癌”收入我科。患者自发病以来，无发热，头疼、头晕，无咳嗽、咳痰，饮食和睡眠基本正常，小便正常。体重无明显下降。
3、查体：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，肝、脾肋下未及，无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹未触及包块，肝上界于右锁骨中线第５肋间，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常存在。直肠指诊检查：未触及肿物，指套退出时无血染。
4、纤维结肠镜（2005年3月16日，大同市第三人民医院）：直肠、乙状结肠、降结肠、脾曲：肠腔通畅，壁光滑，血管走行清楚。横结肠、肝曲及升结肠、回盲部：横结肠近肝曲可见肠腔狭窄，肿物突向腔内，侵及肠管四周，局部僵硬，组织质脆，易出血，肠腔狭窄严重，无法继续进镜。
病理切片（2005年3月21日，我院）：横结肠黏膜管状腺病伴局灶性癌变。
二、 拟诊讨论:
1、结肠癌：此病多见于中、老年患者，早期无症状，后可出现便秘、腹泻交替发生。癌肿溃破后，出现鲜红色血便，大便变细，出现不完全肠梗阻，下腹部不适或隐痛，贫血，发热，体重下降。肠镜检查可发现占位病灶，活检病理检查可确诊。
2、结肠息肉：结肠息肉约占肠道息肉的80%，其中大多数（50%-75%）位于乙状结肠或直肠，单发多见，男性多于女性，多数病人无症状，少数有腹部不适，腹胀或大便习惯改变。有的患者可以便血为首发症状。
3、非特异性直肠炎: 本病多见于21—50岁患者，炎症无特异性原因，主要症状是便血，排便次数增加，可伴有左下腹痛。肠镜检查可见直肠粘膜炎性改变，急性期粘膜水肿。易出血，肠镜检查可明确诊断。
4、溃疡性结肠炎: 本病病程缓慢，迁移数年至10余年，有发作期与缓解期交替或持续性加重，主要有腹痛、腹胀、腹泻，粘液浓血便，急性期有中低度发热、贫血、ESR升高，肠镜可见粘膜弥漫性充血水肿、糜烂或浅小溃疡，肠壁变硬，肠腔变窄。可排除此病。
5、痔疮：此病可分为内痔与混合痔。多见于习惯性便秘患者，可出现便后滴出鲜血，血量数毫升至数10毫升不等。血与大便不相混，反复出血可导致贫血。肛门视诊、直肠指检见痔疮。
根据患者症状、体征、辅助检查，目前诊断结肠癌可能性大，确诊依病理检查。
现就其治疗讨论如下：
结肠癌手术是最好治疗方法，结肠切除术适用于结肠癌，切除范围根据结肠的长短和癌肿所在部位，一般切除肿瘤上下10-15cm结肠，切除后作结肠端端吻合术。
姑息手术：一般适用于根治性切除条件不具备，患者一般情况差，无法耐受大手术打击，可以行局部切除，短路吻合或者单纯结肠造口术。
根据本病人条件，具备行根治性结肠癌切除术条件。
三、初步诊断:结肠癌。
四、诊疗计划：
1、拟查计划 完成时间血常规 已查
尿、大便常规、 已查
抗HIV,HCV，HBsAg 已查
血型 已查
肝肾功能，电解质 已查
凝血三项. 已查
心电图、胸片 已查
2、治疗
1、二级护理, 普食。
2、积极作术前各项准备，限期手术。 彭正主治医生看过患者,同意目前处理。
郭立国 2005-3-18
彭正主治医师查房记录；
患者一般情况好，无腹痛、腹泻，无里急后重感,无发热。彭正主治医师查房认为结合病史、症状及外院结肠镜检查，结肠癌诊断明确，指示完善术前各项检查，限期手术。遵嘱。
郭立国 2005-3-19
贾宝庆副主任医师查房记录
患者一般情况好，无腹痛、腹泻，无里急后重感,无发热。查体同前。贾宝庆副主任医师查房，认为术前诊断已明确。指示动态心电图、肺功能、血气分析等术前检查。限期手术。遵嘱。 郭立国 2005-3-21
患者一般情况好，无腹痛、腹泻，无里急后重感,无发热。查体同前。今日各项检查结果已经基本回报，无明显手术禁忌症，拟安排手术治疗。
郭立国 2005-3-22
术前小结 ；
陈凤莲，女性，71岁，已婚，汉族，山西省籍，家庭妇女，住山西大同市阳高县龙泉寺镇，2005-3-18日因便血2月余入院。
术前诊断：
结肠癌 诊断依据：
1、老年女性，71岁。
2、患者于2005年1月无诱因出现便血，呈粉红色，不成型，大便平均1-2次/日。伴有下腹部不适，无恶心、呕吐，无里急后重。未作治疗。半月前到大同市第三人民医院就诊，行结肠镜检查，示直肠、乙状结肠、降结肠、脾曲：肠腔通畅，壁光滑，血管走行清楚。横结肠、肝曲及升结肠、回盲部：横结肠近肝曲可见肠腔狭窄，肿物突向腔内，侵及肠管四周，局部僵硬，组织质脆，易出血，肠腔狭窄严重，无法继续进镜。取病理，我院会诊结果为：横结肠黏膜管状腺病伴局灶性癌变。为彻底治疗，于今日以“结肠癌”收入我科。患者自发病以来，无发热，头疼、头晕，无咳嗽、咳痰，饮食和睡眠基本正常，小便正常。体重无明显下降。
3、查体：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，肝、脾肋下未及，无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹未触及包块，肝上界于右锁骨中线第５肋间，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常存在。直肠指诊检查：未触及肿物，指套退出时无血染。
4、纤维结肠镜（2005年3月16日，大同市第三人民医院）：直肠、乙状结肠、降结肠、脾曲：肠腔通畅，壁光滑，血管走行清楚。横结肠、肝曲及升结肠、回盲部：横结肠近肝曲可见肠腔狭窄，肿物突向腔内，侵及肠管四周，局部僵硬，组织质脆，易出血，肠腔狭窄严重，无法继续进镜。
病理切片（2005年3月21日，我院）：横结肠黏膜管状腺病伴局灶性癌变。
手术名称：横结肠癌根治术。
手术适应证及禁忌证：
1、诊断基本明确，有手术指征；
2、病人一般状况可，而且术前检查未发现绝对手术禁忌证，适宜手术治疗。
术前准备：
1、术前已进行了各种常规化验检查，肝肾功能、血糖、电解质、凝血三项正常。
2、术前已反复向患者及其家属交待术中、术后可能发生的问题，他们表示理解，并已签字同意手术；
3、术前常规备皮、臵尿管、胃管、肠道准备和预防性应用抗菌素。
手术计划：常规准备拟于2005-3-23在全麻下行横结肠癌根治术。
术中注意：
1.解剖清晰，保护神经、血管、输尿管、十二指肠等重要结构；
2.吻合可靠，吻合口无张力，无扭曲，血运好，远端无梗阻;
3.恰当放臵引流
;4.严格止血
;5.加强心电监护，给氧充分，减少出血，发现问题及时处理
;6.关腹层次清楚，可靠，减张缝合。
术后处理：
1、密切观察生命体征，心肺功能监护
;2、一级护理、禁食水，持续胃肠减压，至胃肠功能恢复后逐渐过渡饮食;
3、维持水电解质平衡及营养平衡，控制并监测血糖；
4、心电监护，充分给氧，恰当止痛，扩冠治疗
;5、监测血气，雾化吸入，及时吸痰，协助翻身叩背，必要时应用药物止咳化痰平喘
;6、预防性应用抗生素
;7、应用奥美拉唑，预防应激性溃疡。
可能发生的并发症及预防：
1.出血：术中操作仔细，避免损伤血管及周围脏器，止血彻底；
2、感染包括腹腔切口，肺部及泌尿系感染：术中及术后严格无菌操作使用有效的抗生素，及时换药，协助翻身叩背，必要时行膀胱冲洗；
3、吻合口瘘:术中吻合层次清，无张力，血供好，加强营养支持治疗；
4、心血管意外心功能衰竭：心电监护，充分给氧，减少术中出血，恰当止痛，扩冠治疗，防心律失常，维持水电解质平衡，发现问题及时处理
;5、呼吸功能衰竭:及时吸痰，协助翻身叩背，防治肺炎、肺不张及肺水肿
;6、应激性溃疡:应用奥美拉唑，胃肠减压；
7、术后肝昏迷、肝功能衰竭，术前、术后应用保肝药物
郭立国 2005-3-22
术前讨论 参加人员：晋援朝主任医师、贾宝庆副主任医师、彭正主治医师、全体医师及进修医师。
地点：普外二学习室 首先由经治医师汇报病情。
彭正主治医师：患者结肠癌诊断基本明确。有手术指征，手术前检查未发现绝对手术禁忌证, 病情及手术风险已向病人家属详细讲清，可手术治疗。术中要求仔细操作, 避免损伤邻近脏器；严格无菌操作，无瘤操作, 彻底止血。术后给予腹腔引流,补充液体, 应用抗生素, 对症支持等治疗。防治术后肺及手术切口感染; 纠正水、电解质及酸碱平衡失调; 严密观察,及时发现并处理心、肺、肝、肾、脑等脏器并发症, 尤其要注意心、肺并发症的防治。
贾宝庆副主任医师：病人诊断基本明确。现在病情较平稳，手术前检查未发现绝对手术禁忌证, 同意手术计划。手术前检查全面，需掌握好手术适应证的选择，详细向病人家属交代病情以及手术的风险, 争取病人家属理解。术中心电监护，手术范围尽量小，减小创伤；绝对不能损伤邻近脏器、血管，减少出血量。
具体如下：
1、打开结肠侧腹膜尽量找准间隙；
2、保护好十二指肠及输尿管；
3、肠系膜分离不要太大，防止损伤肠系膜上动脉主干；
4、保证吻合口血运良好，张力小，并理顺肠管防止各种并发症；
5、减张缝合；
6、向患者家属交代清楚，术后加强心电监护，加强医护人员责任心，注意观察病情变化，尤其肺部情况，并且给予及时恰当的处理，使病人早日康复。
其余医师无不同意见。
郭立国
手 术 记 录 手术时间：2005-3-23 术前诊断: 横结肠癌 术后诊断：横结肠癌 手术名称：横结肠癌根治术
手术人员：晋援朝、卫勃、郭立国、陈清亮。 麻 醉：全身麻醉麻醉人员：李桐英
手术经过：全麻成功后，取平卧位。取右下腹部旁正中切口，长10cm，逐层切开皮肤、皮下组织等至腹腔。探查见：腹腔内无腹水，肝、胆、胰、脾探查未见异常。肿瘤位于横结肠近肝曲，4×3厘米，浸润至浆膜层，横侧肠系膜根部未触及肿大淋巴结，盆底无转移及种植结节。决定行横结肠癌切除术。
保护切口。纱布卷填塞小肠于左上腹部。切开胃结肠韧带，游离横结肠，向上游离结肠肝曲，至横结肠预切断处。分别钳夹和结扎升结肠、结肠肝曲横结肠系膜、横结肠中动静脉（近端双重结扎），并切除血管根部淋巴结。注意保护双侧输尿管。于距肿瘤约10cm处切断结肠，完整切除标本并移出。将升结肠与横结肠作侧侧吻合。吻合满意。关闭肠系膜。生理盐水冲洗盆腔。检查无活动性出血，于右侧盆腔放臵乳胶管一根引出并固定。再次检查无活动性出血及清点器械、纱布无误后逐层关腹，术毕。
手术顺利，麻醉满意，出血约200毫升，未输血。切除标本送病理。
记录：卫勃
手 术 后 病 程 记 录 2005-3-23
患者于今日在全麻下行横结肠癌根治术。术中探查见：腹腔内无腹水，肝、胆、胰、脾探查未见异常。肿瘤位于横结肠近肝曲，4×3厘米，浸润至浆膜层，横侧肠系膜根部未触及肿大淋巴结，盆底无转移及种植结节。决定行横结肠癌切除术。保护切口。纱布卷填塞小肠于左上腹部。切开胃结肠韧带，游离横结肠，向上游离结肠肝曲，至横结肠预切断处。分别钳夹和结扎升结肠、结肠肝曲横结肠系膜、横结肠中动静脉（近端双重结扎），并切除血管根部淋巴结。注意保护双侧输尿管。于距肿瘤约10cm处切断结肠，完整切除标本并移出。将升结肠与横结肠作侧侧吻合。吻合满意。关闭肠系膜。生理盐水冲洗盆腔。检查无活动性出血，于右侧盆腔放臵乳胶管一根引出并固定。再次检查无活动性出血及清点器械、纱布无误后逐层关腹，术毕。手术顺利，麻醉满意，出血约200毫升，未输血。切除标本送病理。 术后给予一级护理，持续胃肠减压，抗炎，支持，维持水电解质及能量平衡。注意心电变化及腹部情况。
郭立国 2005-3-24
彭正主治医师查房记录；
术后第一天，病情平稳，未排气，腹不胀，胃肠减压量约200ml, 腹部引流管通畅，引流量约20ml，尿量约1900ml,体温不高，心肺未见异常，切口敷料整洁干燥，无渗血渗液，今日彭正主治医师查房看过病人，指示今日继续抗炎补液治疗，复查血常规、生化，注意观察患者各引流管引流量，遵嘱执行。
郭立国 2005-3-25
彭正主治医师查房记录
术后第二天，病情平稳，未排气，腹不胀，胃肠减压量约250ml, 腹部引流管通畅，引流量约10ml，尿量约1800ml,体温不高，心肺未见异常，切口敷料整洁干燥，无渗血渗液，彭正主治医师查房看过病人，指示继续抗炎补液治疗，注意观察患者各引流管引流量，遵嘱执行。
郭立国 2005-3-26
贾宝庆副主任医师查房记录
术后第三天，病情平稳，未排气，腹不胀，胃肠减压量约350ml, 腹部引流管通畅，引流量约10ml，尿量约1500ml，心肺未见异常，切口敷料整洁干燥，无渗血渗液，贾宝庆副主任医师查房看过病人，指示继续抗炎补液治疗，注意观察患者各引流管引流量，遵嘱执行。
郭立国 2005-3-27
晋援朝主任医师查房记录
今日查房，病情平稳，已排气、排便，腹不胀， 腹部引流管通畅，无引流液。心肺未见异常，切口见渗液及感染表现。晋援朝主任医师查房看过病人，指示患者为高龄，严密观察病情变化。继续抗炎补液治疗，遵嘱执行。
郭立国 2005-3-28
彭正主治医师查房记录
今日查房，病情平稳，未排气、排便，腹不胀，胃管引流出淡黄色液体约450毫升。腹部引流管通畅，引流出淡黄色液体约15毫升。心肺未见异常，切口仍见渗液及感染表现。彭正主治医师查房看过病人，指示继续切口换药。遵嘱执行。
郭立国005-3-29
彭正主治医师查房记录
患者一般情况可，诉腹部切口轻度疼痛，无发热。切口无明显渗出，周围稍红肿。切口液化处已无渗出。腹腔引流管24小时引流出淡黄色液体约5毫升。自昨天拔胃管后无特殊不适。彭正主治医师查房看过病人，流质饮食，切口换药。继续输注抗生素。遵嘱执行。
郭立国 2005-3-30
贾宝庆副主任医师查房记录
患者一般情况可，精神食欲可，大小便正常。无发热。自诉无特殊不适。心肺未见异常。贾宝庆副主任医师查房看过病人，指示继续观察治疗。
郭立国 2005-3-31
晋援朝主任医师查房记录
患者一般情况可，无不适主诉，无发热。切口愈合良好。腹腔引流管24小时引流出淡黄色液体约5毫升。晋援朝主任医师查房看过病人，嘱进流质饮食，切口换药，拔除腹腔引流管。遵嘱执行。
郭立国 2005-4-1
出 院 记 录
陈凤莲，女性，71岁，已婚，汉族，山西省籍，家庭妇女，住山西大同市阳高县龙泉寺镇，2005-3-18日因便血2月余入院。于2005年4月2日出院,共住院 15天。
入院时情况：
1、老年女性，71岁。
2、患者于2005年1月无诱因出现便血，呈粉红色，不成型，大便平均1-2次/日。伴有下腹部不适，无恶心、呕吐，无里急后重。未作治疗。半月前到大同市第三人民医院就诊，行结肠镜检查，示直肠、乙状结肠、降结肠、脾曲：肠腔通畅，壁光滑，血管走行清楚。横结肠、肝曲及升结肠、回盲部：横结肠近肝曲可见肠腔狭窄，肿物突向腔内，侵及肠管四周，局部僵硬，组织质脆，易出血，肠腔狭窄严重，无法继续进镜。取病理，我院会诊结果为：横结肠黏膜管状腺病伴局灶性癌变。为彻底治疗，于今日以“结肠癌”收入我科。患者自发病以来，无发热，头疼、头晕，无咳嗽、咳痰，饮食和睡眠基本正常，小便正常。体重无明显下降。
3、查体：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，肝、脾肋下未及，无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹未触及包块，肝上界于右锁骨中线第５肋间，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常存在。直肠指诊检查：未触及肿物，指套退出时无血染。
4、纤维结肠镜（2005年3月16日，大同市第三人民医院）：直肠、乙状结肠、降结肠、脾曲：肠腔通畅，壁光滑，血管走行清楚。横结肠、肝曲及升结肠、回盲部：横结肠近肝曲可见肠腔狭窄，肿物突向腔内，侵及肠管四周，局部僵硬，组织质脆，易出血，肠腔狭窄严重，无法继续进镜。
病理切片（2005年3月21日，我院）：横结肠黏膜管状腺病伴局灶性癌变。
入院诊断：结肠癌
诊疗经过：入院后完善术前检查及术前准备，于2005年3月23日在全麻下行横结肠癌根治切除术。术后给予抗炎、营养支持及补液治疗，患者恢复好。术后第10天拆线。切口II/甲愈合。住院期间 无院内感染。
出院时情况：病人一般状态好，体温正常，心肺腹均未见异常。病理回报：横结肠溃疡型高中分化腺癌。大小5X3X1.2厘米，侵及肠壁全层，上下切缘未见癌，肠系膜淋巴结见转移癌（1/9）。
出院诊断：横结肠癌
出院后注意事项：
1、注意休息，加强营养；
2、出院后继续治疗；
3、定期复查。
郭立国
