谭一松，《内经》专家，善用《内经》理论指导疑难杂症的诊治。
按：“人与天地相参”的论述方法，现代人看来别出一格，过于玄学。作者是南中医早期教授、内经专家、临床专家。有暇请通览，不枉小编从老杂志上挨个字校对下来。谢谢！
正文
升降出人，是气体运行的方向，从三维学说言，升降指上下，出入为前、后、左、右。升降出入是交相感应的，升已必降，降已必升；无升则不降，无降则不升；有出便有人，有人便有出。这样，才能保持气体的正常运动。
夫“升降出人无器不有” (《素问·六微旨大论》)，人与天地相参，其气机的运行，与自然之气息息相关，交相呼应。一旦运行失常，则诸证作矣。故曰：“出人废则神机化灭，升降息则气立孤危”(《素间六微旨大论》)。因此临证时必须重视对气机升降出入的调节，这样才能有助于提高疾病的治愈率。
1.天地之气的升降出入
《素问·阴阳应象大论》曰:“积阳为天，积阴为地”。天阳在上，其气下流；地阴在下，其气上升。故(素问·六微旨大论》曰:“气之升降，天地之更用也。……升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地。天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天”。由于天地之气有上下互相吸引及互为因果的关系，所以天地之气能交相变化，随着天地之气的交相变化，生物才有与之相应的生死存亡表现。正如《灵枢·本神》曰：“天之在我者德也，地之在我者气也，德流气薄而生者也”。这里面的“德”是指自然界的气候，“气”是指地上生物生存的必要条件。由于天德下流，地气上交，阴阳相因，升降自如，从而为生物提供生存的自然物质条件。生物生长在自然界，其变化节律，与天地同步。
对升降出人的理解，王冰在《黄帝内经素问》中言:'夫窍横者，皆有出入去来之气。窍竖者，皆有阴阳升降之气往复于中”。指出万物皆有“窍”，“窍”为气运行的门户，其气有内外横行与上下竖行之别。他用:“壁窗户牖两面而伺之。皆承来气冲击于人，是则出入气也”，以喻人体之气的出人。又用“阳升则井寒，阴升则水暖，以物投井，及叶坠空中，翩翩不疾，皆升气所碍也”，以类人体之气的上升。至于对气机升降的相互关系。王氏论述更为形象.其曰：“虚管既满，捻上悬之，水固不泄，为无升气而不能降也。空瓶小口，顿概不人，为气不出而不能人也” ，揭示了欲令降之，必先升之；欲令升之，必先降之及“无出则不人，无人则不出”的哲理。
万物皆有升降出人，四时之气亦然。周学海认为:“四时之气，春生、夏长、秋收、冬藏。其行也，如轮之旋转，至圆者也。如春气自下而上，直行者是冬气横敛已极，坚不可解，若径从横散，则与冬气骤逆矣”。指出春气自下而上，是对冬气横敛已极的调节；春升之后，继之以“夏之横散也。夏气横散巳极'，此时不可急敛，“故先以秋之直降，而后继以冬之横敛也”。所以然者，“直行极，则不可以径从直升、直降，而必先有横行开合之气以疏之；横行极，则不可以径从橫散横敛，而必先有直行，浮沉之气以达之”。
2.人体之气的升降出入
2.1 清阳与独明的升降出人
“人与天地相参”，人的身体与自然界一样，也有阴阳升降出入运动的反映。如《素问·阴阳应象大论》曰：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”。就是指人体的清阳之气有向上、向外的作用；浊阴之气有向下、向内的功能。
2.2 经络之气的升降出人
人体经络的主干部分多数是纵向循行的，如《灵枢·逆顺肥瘦》曰：“手之三阴，从脏走手；手之三阳，从手走头；足之三阳，从头走足；足之三阴，从足走腹”。因此经脉当中的经气常处于不断上升与下降的运动之中。另外，在经脉的分部上，亦有内外层次之别，如《灵枢·根结》有:“太阳为开，阳明为合，少阳为枢”与“太阴为开，厥阴为合，少阴为枢”的记载。意即在三阳经中太阳经的经气发于外，为三阳经之表；阳明经的经气蓄于内，为三阳之里；少阳经的经气在表里之间，可出可人，故为枢机。在三阴经中太阴经气居阴分之表；厥阴经气居阴分之里；少阴经气居阴分之中。开者主出，合者主人，枢者主出人之间。而蒋星墀直接将《伤寒论》的传经解释为气的出入，认为邪气由表人里的传入途径为:太阳→少阳→阳明→太阴→少阴→厥阴；正气由里出表的途径为:厥阴→少阴→太阴→阳明→少阳→太阳。通过邪正的出人，起着对人体气机的横向调节作用。至于经脉中的每个俞穴，正是气出人的具体门户。
2.3脏腑之气的升降出人
脏腑之气的升降出人与多种因素相关，以位置分上下者认为:凡在上者，其气主要下降，如心肺在上主降，而有“心火下潜”、“肺自右而降”之说；在下者，其气主要上升，如肝肾在下主升，而有“肾水上济”、“肝气自左而升'之言。脾胃居中，是升降的枢纽，故有升有降。以脏腑表里言升降者提出:脏为阴，好比地气有向上的作用；腑为阳，好比天气有下降的功能。如脾主升，胃主降；肝主升，胆主降；肾主升，膀胱主降。另外，有些脏器自身就具备既能升，又能降的特性。如肺司呼吸，呼则气升而出，吸则气降而入。再有肾阳既具升阴液以润五脏之功，又有助膀胱令尿下排之力。人体的阴阳升降，既相制约，又相依存。正因为人体气机的升降有序，出入有恒，则脏腑安和，体健身强，以保持“阴平阳秘，精神乃治”（《素问生气通天论》）的状态。
3升降出入之气失常举案
3.1名医例案
3.1.1李东垣升气降火治低烧
东垣指出“火与元气不两立，一胜则一负”。这里的“火”，指下焦离位之阴火，以其足少阴经上行至胸，与手厥阴心包经相连，肾之虚火循经上行乘于心包，故身热而烦。阴火上冲，则“脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之令不行”，营卫之气失养，不任风寒，乃生寒热。此内伤脾胃之虚热与外感风寒之实热迥异，前者伤其气为不足，后者伤其形为有余。不足当补之，故拟“甘温之剂，补其中而升其阳”，创补中益气汤，以治内伤气虚之热。取其元气升腾则阴火自降之理，不用清热药而达到退热的目的。如果阴火偏亢，则佐以“甘寒以泻其火则愈”。
3.1.2沈尧封滋阴升阳愈声哑
沈尧封治某女“每逢月事，声音必哑，予用天冬、地黄、苁蓉、当归等药益甚，张口指画，毫无一字可辨。即於此方加细辛少许，以通少阴之络药才人口，其声即出。十余剂后，桂附八味丸调理，永不发”。夫少阴之络系舌本，若肾气虑衰，不能上荣于舌，则音为之瘠。以其始用天冬、地黄之类虽有填补肝肾之效，但偏于滋腻，反而遏抑阳气，所以其尤甚。加细辛辛温升阳，引众阴药上达，则瘠愈也。
3.1.3张锡纯以升令降治短气
夫人身之气，其发生在肾，因天一生水，肾脏先成，而肾系命门，命门之中有气息息萌动，此乃“少火”也。其培养在脾，后天水谷之气为人身大气之化源，其宅窟在胸中。张氏认为:“大气者，内气也。呼吸之气，外气也”。又言:“人觉有呼吸之外气与内气不相接续者，即大气虚而欲陷，不能紧紧包举肺外也'。故其表现似乎喘。用升陷汤升提大气。如治“一人，年二十余。因力田劳苦过度，致胸中大气下陷，四肢懒动，饮食减少…… ，病势垂危，喘不能卧， 昼夜倚壁而坐……倦极偶卧片时，觉腹中重千斤，不能转侧，且不敢仰卧；脉乍有乍无， ……诊断为大气下陷，“投生箭芪一两，柴胡、升麻、净萸肉各二钱。煎服片时，腹中大响一阵，有似昏愦，苏息片时，恍然醒悟。自此呼吸复常”。方取黄芪、人参补气升提， 令大气正常升达，升已而降.则短气自平。
3.1.4盛国荣提壶揭盖愈癃闭
肺主气，司呼吸，有宜发、肃降的作用。其宣发除呼出体内的浊气外，尚有向上、向外输布津液之功；肃降除吸入自然界的清气外，尚有向下、向内排泄水液之能。一旦人体的水液代谢失常，可以通过宣发肺气，使郁闭之气，得以宣畅，则水自下行。如古之茶壶，盖中设孔，即蕴此意。倾水不出，则当揭盖，故曰“提壶揭盖'。前人取类比象，用宣肺法使上焦如雾，则下焦始能如续也。如盛氏治某男，年古稀，小便涓滴20余天，须赖导尿管以排尿，伴腹胀纳差，口干便秘，下肢浮肿，舌质红，根部苔黄。诊断为下焦湿热，水热互结，膀胱气化不行。拟清热化湿，育阴利水。用猪苓汤合八正散化裁。药后小便量仍少，必借导尿管以助之。窃思肺为水之上源，主肃降通调水道，宗“上通下利”之旨，上方加桔梗薄荷各6g。复诊时小便稍利，因排尿无力.仍需配合导尿。令以西洋参、五味子、麦冬煎水配合上方，继进。以其小便有力并畅行而撇去导尿管，癃证愈矣。
3.2笔者验案
3.2.1升阳泄浊治口渴
人体津液的吸收、输布与排泄，与肺、脾、肾关系最为密切。一旦脏腑功能失常，气化失职，不能布津则口渴作矣。口渴作为症状，病因繁多，尤常与热、燥相关。故清热润燥之祛，每每列为首选。对于干涝不一，气不布津之渴，当宗《素问·脏气法时论》'肾恶燥，急食辛以润之”之旨，取辛热之品，升散布津，以其清阳升则浊阴泄，而口渴自愈。曾治患者某口渴一案，自诉5日前感寒后，即口干欲饮，大便干结，纳谷欠香，神疲乏力，五心烦热，舌淡苔薄腻，脉细滑。某医诊断为风寒化热，内蕴于胃，拟方疏散风寒，清热和胃。以桑枝、桑叶、菊花、黄连、黄芩、生石膏、天花粉、玉竹、南沙参、生黄芪、焦山楂、焦六曲7剂。口干依然，饮食乏味，尤易流汗，睡眠欠佳，苍白腻，脉襦。上方稍事出入，又进4剂，未见效机。于1999年11月16日来我处就诊，主诉口干欲冷饮，多饮则多尿近半月。每次饮水2 L，食后须臾即尿，量多，色清，上午约4-5次，夜间竞达7-9次之多。食纳不馨，仅能进稀饭、汤液，多食则腹胀，不能平卧，并畏寒。舌苔黄厚白腻，质炎。查:血糖5. 53 mnol/L。证属上热下寒，气不布津，拟方升清降浊，清上温下。用附片，肉桂，细辛，台乌药1温肾，以冀少火升而阴霾散；取薏苡仁，六一散(包)，法半夏，茯苓泄浊，令湿浊泄而清气升；配杏仁，白蔻仁，宣肺畅中，以助湿化；佐生石膏配附子，意在借附子之辛热，推动石膏发挥止渴作用。药进第2帖感凉气外散，口干已去1/3，夜尿仅有4-5次，尿量明显减少，腹胀好转，睡眠稍安，腻苔略化。再予上法，前方加苍术，藿香，又进7剂。11月22日复诊，苔转薄白腻，口干大减，已不欲饮冷，夜尿1~2次。以香砂六君丸、金匮肾气丸收功。
3.2.2火郁发之治瘙痒
皮肤瘙痒症，又称痒风。或由外风侵犯肌腠，或为脏腑机能失调所致，或两者兼而有之。对于火热久结不解，郁于腠理的皮肤瘙痒症，如根据局部起红疹，搔之出血.而诊断为阳热证，以苦寒直折治之，往往难以取效。如笔者所治蔡某冬季皮肤瘙痒症，最初以其局部皮肤色红，搔痕满布，血痂深线不一，舌偏红，苔薄白，用水牛角，紫地丁，丹参、炒荆芥、赤芍、玄参、秦艽、白蒺藜、乌梢蛇、威灵仙、蜈蚣、地肤子，清营凉血.熄风止痒。10剂，搔之出血现象好转，其痒仍作。改拟养血祛风，亦成效甚少。忽悟此病发生在冬令，按四时之气升降出人的特点，冬气横敛，外寒束表，使瘀热郁端不得散。故瘙痒冬季发作，尤以入睡进冷被窝时为甚。3年之中，诸医所开之方，可能均未考虑这一特定发病机理，故叠治鲜效。“玄府'乃热毒之气出入的门户，宗“火郁发之”(《素问·至真要大论》)、“其在皮者汗而发之”《素问·阴阳应象大论》)之旨.在原方基础上加麻黄，辛温透表，打开门户，引热毒外出。仅进2剂，其痒顿失。
联系客服
