发表者：郭小平
刘XX，女，49Y，商洛市人，于2011年6月16日以“腹胀、尿少10天，加重并气短2天”为主诉，以“乙肝肝硬化失代偿期,并胸、腹水之诊断“来诊。
病人自述10天前因劳累而感腹胀、尿少；未重视，2天前上症加重，并感气短，不能平卧，双下肢凹陷性浮肿，素畏寒肢冷，乏力纳差、便溏，到当地医院诊治，诊断为肝硬化。
查：神清，精神差，形体肥胖，面色晄白，眼睑浮肿，唇淡，气短呈端坐呼吸，腹胀大如鼓，腹水症（+++），皮色苍，脉络显，叩之呈浊，双下肢凹陷性水肿（++）。舌淡、体胖大边有齿痕，脉沉细。
辅助检查：1、查血：1）、HBV-M(1、4、5)+；2）、HBV-DNA=3.67X10E5；3）、肝功 AST/ALT=438/326,A/G=26/42,TBIL=21、3.。2、B超：肝光点增粗增强，门静脉15mm,；脾大，脾静脉10mm；大量腹水，胆囊壁毛糙。3、胸透示;右侧中量胸水。
中医诊断：鼓胀（阳虚水泛）
西医诊断：乙肝肝硬化失代偿期（并胸、腹水）
治则：西医1：抗病毒选ADF10mg，1次/日。
2：白蛋白10g，一周两次。
中医温阳利水，方选真武汤合五苓散化裁
附片30g （开水先煎）生白术90g 猪、茯苓各30g 泽泻21g
防己30g 车前子18g 大腹皮30g 桂枝10g
椒目15g 桑白皮30g 葶苈子30g 生姜18g
五付水煎服
2011-6-21二诊
腹胀明显减轻，腹水症（+）尿量增多，腿肿亦减，气短减轻不显，双下肢凹陷性水肿（+），舌淡、体胖大边有齿痕，脉沉细。
上方减大腹皮，车前子，防己，生白术减半加牵牛10g、甘遂末1g冲服，12付。
2011-7-3三诊
腹胀气短已消失，畏寒肢冷，乏力纳差、便溏已缓解，腹水症（—），胸片示：右侧胸水已消失，肝功已基本正常，A/G=32/40。改治法为：益气健脾，活血化瘀，方选：四君子汤+附片24g丹参30g、桃仁15g、制鳖甲24g先煎。共12付，调其后。
《按》：1、病本脾肾阳虚，水泛射肺。经云“肺移寒于肾为涌水”，水为至阴，其标在肺，其本在肾，其制在脾，肾者主水，胃之关也，为至阴之舍。气不化精而化水，水不归经，则逆而上泛，阴气太盛，则关门不利，水气结而不通，则肌肤为之浮肿。脾者，戊己中央土也，专司运化，脾虚土不制水，则寒水侮脾欺土，土无堤防，水气泛滥，滔滔杨溢，故腹胀，全身肿胀。肺者，庚辛西方金也，主宣发、肃降，通调水道，肺失肃降，则水射于肺，故喘促气短。
2、一诊为阳虚水泛，故用真武汤加五苓散。以附片大辛大热为君，禀天地真火之气，其性走而不守，动而不息，以此壮肾中之阳，消阴翳而伐邪水，盖离照当空，阴翳自散也。臣以生白术除湿燥脾，量大专于利水；猪苓利水药中性之最利者，茯苓兼健脾，防己得土中之阳，而感乎秋燥之令以生，专司消腰以下肿，佐以辛热之椒目，禀南方之阳，受西方之阴，治寒水射肺之喘咳，故入脾而理湿，入肾而壮命门火。二诊水肿衰其大半，但胸水症减不显，气短仍存，故减大腹皮，车前子，防己生白术减半，而加甘遂乃泄水之圣药；甘遂，其味苦，其气寒而有毒，善逐水。利水道谷道，破症坚积聚如神，退面目浮肿，祛胃中水结，尤能利水。此物逐水湿而功缓，牵牛逐水湿而功速，二味相配，则缓者不缓，而速者不速矣。然而甘遂亦不可轻用也，甘遂止能利真湿之病，不能利假湿之症。水自下而侵上者，湿之真者也，水自上而侵下者，湿之假者也。三诊水已消，急标已去，缓固其本。故选四君子汤益气健脾，附片温补肾阳。丹参、桃仁、制鳖甲活血化瘀，软坚散结，缓图奇功。
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