大外科学
1.低钾血症病人可出现低钾性碱中毒，但尿呈酸性(反常性酸性尿)。〕
2.代谢性酸中毒病人尿液呈酸性。
3.代谢性碱中毒时几乎都伴发低钾血症，但补钾应在尿量超过40ml/h后进行。
4.50kg体重计算，水与电解质补充量为水2000一2500ml(5%一10%葡萄糖溶液1500ml)，氯化钠4. 5g (5％葡萄糖溶液500mI )，氯化钾 3一4g(10%氯化钾溶液30一40m1)。
5.机体主要通过肾脏来调结体液平衡，而肾脏又受神经内分泌的影响，通过肾素一醛固酮系统维持血容量。酸碱平衡主要通过缓冲系统、肺的呼吸和肾的调节来维持。
6.碱中毒细胞外液钾离子减少与细胞内液的氢离子交换减少，表现为低钾血症。反之亦然，酸中毒病人往往表现为高钾血症.
7.胃肠减压病人存在胃液持续丢失，胃液中氢离子，钾离子大量丢失。
8.低钾与低镁血症临床表现均无特异性。临床上镁缺乏者常伴有钾缺乏，补钾纠正低钾血症后，症状仍无缓解，应怀疑镁缺乏，可以用镁负荷实验来诊断.
9.低钾血症可导致典型的心电图改变，但不能可凭心电图改变就可以诊断低钾血症。
10.病人呕吐物为隔夜宿食，初步诊断幽门梗阻，呕吐物中含大址胃液，出现低钾、低氯、碱中毒.
11.低钾血症时最早出现肌无力，先从四肢肌，逐渐延及躯干和呼吸肌。有时有吞咽困难、进食及饮水呛咳，可有软瘫、腱反射减弱或消失;有日苦、恶心、呕吐和肠麻痹等;心脏受累主要表现为传导和节律异常;典型的心电图改变为:早期出现T波降低、变宽、双相或倒
置；随后出现ST段降低、QT间期延长和U波;患者可出现低钾性碱中毒症状，但尿呈酸性(反常性酸性尿)。
12.胃液丢失过多(这是外科病人最常见原因)、碱性物质摄人过多、缺钾、利尿剂的使用
13.全身麻醉过深、镇静剂过量、中枢神经系统损伤、急性肺水肿和呼吸机使用不当肺组织广泛纤维化、重度肺气肿等慢性阻塞性肺部疾病可明显影响呼吸通气不足，引起高碳酸血症。
14.碱性物质丢失过多、见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等，经粪便、消化液丢失碳酸氢根离子。
15.患者幽门梗阻引起反复呕叶.使酸性胃液大量丢失，可致代谢性碱中中毒，目前血钾低，pH值增高，多数经补生理盐水和氯化钾后情况可改善，因此首选葡萄糖盐液、氯化钾溶液。
临床常用的等渗盐水(生理盐水)为0. 9%的氯化钠溶液，其Na+和Cl-含量:均为154mnwl/L, 其中Cl-含量明显高于血浆。若大址输人这种液体，易导致高氯性酸中毒。临床上主张用平衡盐溶液代替等渗盐水，其电解质含量接近于血浆。
细胞外液中主要的阳离子是Na'。主要阴离子是Cl-、HCO3和蛋白质。细胞内液中主要的阳离厂是K+和Mg2+。
16.低钾血症病因包括长期进食不足;应用速尿和利尿酸等利尿;补液患者长期接受不含钾盐的液体；静脉营养液中钾盐补充不足;呕吐、持续胃肠减压禁食、肠瘘、结肠绒毛状腺瘤和尿管乙状结肠吻合术等。
17.幽门梗阻病人由于反复呕吐，大量氢离子及氯离子丢失导致代谢性碱中毒及低血氯，碱中毒后，氢离子由细胞内转移到细胞外与钾离子交换，使细胞外液血钾降低。呕吐致酸性胃液丢失过多，pH7. 5说明存在失代偿性碱中毒。
18.血钾超过5. 5mmol/L即可诊断为高钾血症。
21.等渗性缺水可表现为少尿、畏食、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛但不口渴。当丧失体液达体重的5%(相当于丧失细胞外液20%)时，出现血容量不足症状;当丧失体液达体重的6%一7%可出现严重休克;当体液的丧失主要是胃液时，可伴发代谢性酸中毒征象。
22.血消钠值125mmo1/L为中度缺钠.每千克体重缺级化钠的址为0. 50一0. 75g;轻度缺钠.每千克体重缺氯化钠的量为0. 50一0. 75g;轻度缺钠，每千克体重缺氮化钠的址为0. 50g;重度缺钠.每千克体重缺氯化钠的量为o. 75一1. 25g,,
23.低钾血症临床表现为:最早为肌无力，还可有软瘫，腱反射减退或消失病人有厌食口苦、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现，典型心电图改变为T波降低变平或倒置，随后出现ST段。
24.降低、QT间期延长和U波，但不能单凭心电图异常来诊断低钾血症。低钾血症可导致代谢性碱中毒，远曲小管Na+、H+减少，这两面的作用即可交换使排出H+增多。这两面的作用即可使病人发生低钾性碱中毒。此时，尿呈酸性(反常性酸性尿)。
25.轻度缺钠:患者有疲乏感、头晕、手足麻木、口渴不明显。血清钠在135mmol/L以下，尿中钠减少。(2)中度缺钠:除上述症状外，常有恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳定、视力模糊、尿量少。血清钠在130mmol/L以下。(3)重度缺钠:病人神志不清、肌胜反射减弱或消失、出现木僵、甚至昏迷，常发生休克。血清钠在120mmo1/L 以下。
26.可参考血清钾测定的结果来初步判定补钾量。如患者有休克.，应尽快恢复血容量，尿量达40m1/L，后再给以经静脉补钾，补钾速度不宜超过20mmoL，每日补钾量不宜超过100一200mmo1/L；能口服者
27.应口服钾盐。低渗性脱水时失纳多于失水，血清纳低于正常，细胞外液呈低渗状态。
28.细胞外液的渗透压Na﹢起主要作用，低Na﹢则引起低渗性脱水。
29.细胞内液:男性约占40％，女性约35%；细胞外液:男性女性均占体重20%
30.重度缺水的临床表现为皮肤干燥使失去弹性、眼窝深陷、出现狂躁、幻觉，谵妄，甚至昏迷。缺水量超过体重的6％。
31.
中心静脉压
血压
原因
处理原则
低
低
血容量严重不足
充分补液
低
正常
血容量不足
适当补液
高
低
心功能不全或血
容量相对过多
给强心剂，纠正酸中
毒，舒张血管
高
正常
容量血管过度
收缩
舒张血管
正常
低
心功能不全或血
容量不足
补液试验
补液试验:取等渗盆水250m1，于5一10min内经静脉滴注。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足;如血压不变而中心静脉压升高0. 29一0.49kPa (3-5cmH2O)，则表示心功能不全。
32.外科感染病灶的存在是发生感染性休克的主要原因，应尽早处理。
33.病人血压降低、四肢冰冷，诊断为重度休克。重度休克患者昏迷，血压极低。
34.中心静脉压代表了右心房或胸腔段腔静脉内压力的变化，在反映全身血容量及心功能状况方面比动脉压要早。
35.感染性休克首先是病因治疗，在休克纠正之前，应着重治疗休克，休克纠正后应着重治疗感染。
36.血压在休克代偿期可正常或稍高，脉压缩小。
37.休克中度.失血量应为20% -40%
38.中心静脉压低动脉压低则是血容量不足。中心静脉压高而动脉压低，则是心功能不全，血容量相对过多。
39.中心静脉压能直观地体现血容量充盈情况。
40.大面积烧伤后体液丢失过多，可致低血容量休克，注射吗啡后可减少神经性休克，发病时间短，已经应用抗生素，暂不考虑感染性休克，虽经补生理盐水1000ml，但补充量远远不足。
41.患者频繁呕吐，血压低，脉压小，考虑血容量不足，应首先纠正低血容量。同时纠正低血钾。
42.糖皮质激素维持治疗不宜超过48小时。
43.出现尿量减少时，应注意补充血容量.
44.患者血压无下降，而面色苍白，肢端冰冷，脉搏细速，尿量减少考虑为休克前期。
45.中心静脉压高而血压低则提示心功能不全或血容量相对过多。
46.患者腹痛、发热48小时，全腹肌紧张，肠鸣音消失，考虑存在腹膜炎、腹腔内感染。又患者血压低，末梢循环差，有休克表现，故诊断为感染性休克。
47首先根据外伤史及无腹膜炎体考虑为脾破裂;再根据脉搏细弱，血压下降考虑为低血容量性休克;再根据神志模糊.血压60/40mmHg，无尿进一步诊断为重度低血容量性休克。
48.低血容量休克首先的治疗为迅速补充血容量。
49.中心静脉压的正常值为5一10cmH2 0，低于5cmH2O表示血容量不足
高于15cmH2O表示心功能不全、静脉血管床过度收缩。
高于20cmH2 0表示有充血性心力衰蝎。
50.应用皮质激素治疗感染性休克.其使用量为常规用量的10一20倍。
51.休克的诊断和程度。据患者神志尚清楚，表情淡漠，明显口渴，面色苍白，皮肤湿冷，心率快，血压低，考虑已发生休克;根据中心静脉压低.毛细血管充盈迟缓，血pH下降，进一步诊断为中度休克。
52.创伤性休克为低血容量休克，中心静脉低，因此为血容量不足。
53.治疗休克最有效的措施为补充血容量。
54.尿量是反映肾血流灌注情况的指标。尿量每小时少于25 ml，比重增加表示肾血管收缩或血容量不足;血压正常，但尿量仍少，比重降低，可能己经发生肾衰竭;尿量每小时稳定在30m1以上时表示休克己纠正。
55.特异性感染指破伤风杆菌、梭状芽抱杆菌、真菌结核杆菌等感染。、
56.患者有较深伤口,具有厌氧菌生长条件.近一天出现乏力、头痛及张口困难，考虑破伤风的可能性大故应给予针对破伤风治疗;手背部烧伤部位清创TAT2万U静脉注射，白蛋白20g静脉注射，10％水合氯醛30ml保留灌肠。
57败血症行血培养时应于寒战、发热前进行可提高培养的阳性率。
58.革兰阴性杆菌的主要毒性在于内毒素，所致的脓毒症可出现三低理象，低温、低白细胞、低血压。革兰氏性细菌感染较少出现低温
59.丹毒是皮肤淋巴管网的急性炎症感染，为乙型溶血性链球菌侵袭所致。
60.气性坏疽的致病菌为梭状芽抱杆菌。
61.应用青霉素的剂量应大，每天应在1000万U以上。
62.急性坏疽的致病菌广泛存在于环境中，故伤后污染此菌的机会很多，但发生感染者不多因此这类细菌在人体内生长繁殖需具备缺氧环境。
63.右手中指受伤后，肿胀、发热、有波动感，是化脓性键鞘炎的典型表现。化脓性键鞘炎发病初期，可用金黄散糊剂外敷患指。若有波动感，肿痛较重，应及时切开引流.以免肌腔受感染侵蚀。切口纵形于中近两指节侧面.不可在指掌面中线切开以免损及肌腱。
64.因为指头剧烈肿胀，跳痛，应及时切开引流以免指甲、肌健受感染侵蚀。
65.切口纵形于患指节侧面。.不可在指面中线切开以免损及肌健。
66.患者为疖，位于上唇部位疖挤压会造成颅内化脓性感染。
67.气性坏疽是厌氧菌感染一种，这类细菌在人体内生长繁殖须具备缺氧环境，所以治疗关键手术切开，使病灶变成有氧环境。
68.气性坏疽是厌氧菌感染一种，这类细菌在人体内生长萦殖须具备峡级环境，所以治疗关键手术切开，使病灶变成有氧环境。
69.患者存在全身感染症状，应用抗生素，引起甲沟炎的致病菌多为金葡菌，因此选用青霉素。
70.患者全身感染后血压下降首先应考虑败血症。
71.金黄色葡萄球菌的有效药物为万古霉素。
72.破伤风发作期临床表现为12一24小时后出现典型的肌肉强烈收缩，初为咬肌，以后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、隔肌和肋间肌。出现牙关紧闭，“苦笑面容”、躯干呈角弓反张状，肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳姿态。在持续紧张收缩的基础上，任何光线、声响、震动或触碰，均能诱发全身肌群的痉挛和抽搐。每次发作持续数秒至数分钟，患者面色发给、呼吸急促、口 吐白沫、流涎、磨牙、头频繁后仰、四肢抽搐不止、全身大汗、非常痛苦。强烈的肌痉挛，可造成肌断裂、骨折、尿醋留;持续性呼吸肌群和肠肌痉挛，可造成呼吸停止，及至死亡。患者神志始终清楚。易发生的并发症有窒息肺部感染、酸中毒和循环衰竭。
73穿刺可明确诊断并可确定致病菌。必要时，可进行化验、x线检查。还可通过超声波、CT, MRI等检发现内在病变。对疑有全身性感染者应作血液细菌培查养以明确诊断。
74.外科感染的局部治疗:①患部制动与休息，有利于炎症局限化和消肿，减轻疼痛;②外用药以改善局部血液循环，散淤消肿、加速感染局限化，促进肉芽生长;③物理疗法有改善局部血液循环.增加抵抗力促进炎症的吸收局限化作用;④手术治疗包括脓肿的切开引流，伴有严重中毒症状的感染部位的切开减压。以及发炎脏器的切陈
75.梭状芽抱杆菌.这类细菌在人体内生长萦殖须具备缺氧环境，用止血带易造成感染扩散。
76.痈是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。治疗方法:应充分休息，加强营养，使用镇静剂，合理选用幼感的抗曲药物。如有糖尿病，应给予恰当治疗。全身症状不重和初期红肿阶段，局部治疗与疖相同。如红肿范围大、中央部坏死组织多，或全身症状重，应及时做手术治疗，但唇痈不宜采用。一般用“+”、“++”或“川”形切口。切口应超出炎症范围少许，深达筋膜，尽量剪除坏死组织.亦有直接作痈切除术者，伤口以纱布或碘仿纱填塞。每日换药，并充分引流，如创面过大，待肉芽组织健康时，一可考虑植皮。
77.破伤风典型临床表现。破伤风杆菌为革兰染色阳性厌氧氧菌芽孢杆菌。
78.破伤风为毒血症，破伤风杆菌并不进入血液循环。
79.持续的呼吸肌痉挛可致窒息。、
80.硫酸阿米卡星是一种氨基糖甘类抗生素，具有耳毒性和肾毒性，患者可发生听力减退、耳鸣或耳部饱满感;听力减退一般于停药后症状不再加重，但个别在停药后可能继续发展至耳聋。此外，患者可出现血尿，排尿次数减少或尿量减少、血尿素氮、血肌酐值增高等。大多系可逆性，停药后即见减轻，但亦有个别报道出现肾功能衰竭。禁用于肾功能不全患者。
81.外科感染的发生，总的来说，就是因为人体正常菌群变成病菌或者外界病菌大量侵人组织并在组织内大量紧殖，同时人体的抵抗能力有一定缺陷。
82.急救首先要保持呼吸道通畅.。
83.挤压伤后出现肾功能衰竭和休克称挤压综合征。
84.休克治疗首选平衡液，等渗盐水加入1.25％碳酸氢钠溶液即为临床常用的平衡液。
85.凡有开放性损伤，均必须，视感染的防治:胸腹腔内组织器官受损的闭合性创伤.也需防治感染;伤口的清洁、清创和闭合伤的手术应及早施行;污染较重和组织破坏较重者需用抗菌药物。并用破伤风杭毒血清。
86.患者下肢广泛软组织损伤，存在挤压综合征的可能性，应扩容.碱化尿液，积极预防挤压综合征。
87.火器伤清创一般不做一般缝合缝合.但头、脚腹及关节的伤口应封闭其体胶腔同时保持一定的引流。
50.不作清创的只有浅而小的切线伤和点状小弹片伤、出人口都很小的软组织贯通伤和无开放性气胸或仅有少量血气胸而无严重内脏损伤的胸部贯通伤三种情况;伤后清创越早越好;严格无菌原则;切口要够大，清创要彻底。切开深筋膜，去除泥沙、弹片、碎布等异物。切除坏死组织，妥善处理骨片、神经、肌键、血管;清创后伤口一般不作一期缝合，但头、胸、腹及关节的伤口应缝闭其体腔，同时保持一定的引流。
51.
部位
占成人体表
占儿童体表
发部
头颈 面部
颈部
3
3
3
9+ (12一年龄)
双上臂
双上肢 双前臂
双手
7
6
5
9x2
9x2
躯干前
躯干躯干后
会阴
13
13
1
9x3
9x3
双臀
双大腿
双下肢 双小腿
双足
5
21
13
7
9x5+1
9x5+1一(12一年龄)
52.Ⅲ度烧伤为伤及皮肤全层，甚至可深达皮下、肌肉、骨骼等。皮肤坏死，脱水后可形成焦痴，故又称焦痂性烧伤。创面无水疱，蜡白或焦黄，或可血管，触之如皮革，甚至已炭化。感觉消失，皮温低。
53.烧伤创面处理原则。Ⅲ度创面采取焦痴切除，对于中小面积越早越好，而大面积烧伤则在防治休克平稳后，尽早切痴。
54.中度烧伤:Ⅰ度烧伤面积10%一29%或Ⅲ度烧伤面积不足10% ;浅Ⅱ度者仅伤及真皮浅层，一部分生发健在。因渗出较多，水疱较饱满，破裂后创面渗液明显，创底肿胀发红，有剧痛和感觉过敏，皮温增高。若无感染等并发症，约2周后可愈，愈后不留瘫痕，短期内可有色素沉着，皮肤功能良好。
55.如水疱皮完整，应予保存，只需抽去水疱液，消毒包扎，水疱皮可充当生物敷料，保护创面、减痛，且可加速创面愈合。
56.
第一个
24h内
第一个
24h内
第一个
24h内
第一个
24h内
每1%面
积、千克
体重补液
量(为额
外丢失)
成人
1. 5ml
儿童
1. 8m1
婴儿
2. Oml
第一个24h
的1/2
晶体液:
胶体液
中、重度
2：1
同左
特重
1：1
一基础需水
量(5%
葡萄糖)
2000ml
~3000m1
60---80ml/kg
100ml/kg
同左
国内通用公式:伤后第一个24小时补液总量(ml):1.5ml、Ⅲ度烧伤面积(%)x体重(kg)+基础水分量2000一3000m1
93烧伤总面积30%一49% ,或Ⅲ度烧伤面积10％--49％或烧伤面积虽不足30%，但已发生休克等并发症、呼吸道伤或有较重的复合伤的为重度烧伤。
94.烧伤各个分级的特征:I度烧伤仅伤及表皮浅层，表面红斑状;浅11度伤及真皮的生发层，真皮乳头层，局部水疱形成;深Ⅱ度伤及皮肤的真皮层，介于浅Ⅱ度与Ⅲ度之间;Ⅲ度是全皮层烧伤甚至达到皮下，肌肉骨骼，无水疤，呈蜡白或焦黄甚至炭化。
95.细针穿刺细胞学检查为定性的最可靠方法，甲状腺癌诊断正确率可达80%以上
96目前细针抽吸细胞学检查应用广泛，细针穿刺细胞学检查为定性的最可靠方法，但可能带来出血、肿瘤转移等并发症。
97.乳头状癌约占成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部。多见于30 - 45岁女性，恶性程度较低，约80%肿瘤为多中心性，约1/3累及双侧甲状腺。这一点对计划治疗十分重要。较早便出现颈淋巴结转移，但预后较好。
98.细针穿刺细胞学检查对甲状腺癌诊断正确率达80%以上。
99.B超可显示囊肿、混合性结节、实性结节:CT了解肿物局部解剖关系;核素扫描冷结节多数也系良性病变测血T3 , T4用于曾作手术或核素治疗的分化型癌病人，检测是否存在早期复发。细针穿刺细胞学检查对甲状腺癌诊断正确率达80%以上。
