连珠炮般追问：气滞与四逆散的“为什么”？

刘观涛按：

佛家所讲“戒定慧”，儒家所讲“克己、复礼、为仁”，实则与中医的“实则泻之、虚则补之”一理融贯。

中医的图书浩如烟海，到底该精读哪本？

中医的微信完全免费，到底该收看哪些？

在信息过剩的微信时代，我们的确应该“实则泻之”，应该“克己”、应该“戒贪”。

如此而言，才能“戒定生慧”！

今天，我们真诚推介：中医临床家刘保和（河北中医学院教授）与他对“四逆散”的追问。

连珠炮般追问：气滞与四逆散的“为什么”？

刘保和（河北中医学院教授）

 1989年暑假一开始，笔者即带学生去承德开展社会实践活动，为当地农民诊治疾病。到此的第二天上午，在某小学临靠操场的教室内诊病。病人都坐在长凳上等候就诊。突然有一50岁的男子“啊”地大叫一声，其呼喊声震惊了医生和待诊病人，大家都奇怪地瞅着他，却未见有何异常。可是，他却立刻走出室外，骑上自己的自行车，飞快地在操场上转圈骑行。约半小时后，他又坐在凳子上，但不过10分钟，又大叫一声。

笔者见此情景，赶紧问他哪里不舒服，其他病人也赶快让他看病。他说他就是承德人，距此地10公里，4年前因与儿子生大气，留下了这个毛病，必须隔10分钟到20分钟要大叫一声才觉舒服，否则即胸闷难忍。去承德医学院附属医院治病，已花去4000元，仍无效，今天听闻石家庄来医生了，就过来看病了。

笔者立刻想到了这是典型的肝气病，肝气横逆，冲激于胸则胸闷难忍，必大喊一声才能使郁闷之气得以排出。故《素问·阴阳应象大论》曰：“肝……在声为呼，……在志为怒”；《难经·四十九难》曰：“恚怒气逆，上而不下则伤肝”。更使笔者联想到抗金名将岳飞《满江红》词中有一句“怒发冲冠，凭栏处，潇潇雨歇，抬望眼，仰天长啸，壮怀激烈”，活生生地勾勒出将军之官愤懑不平、直抒胸臆的激昂刚烈状态。此病患者也是如此。

再查其腹诊、脉诊、舌诊，均具典型四逆散主症，于是开出四逆散原方。当时每付药仅3角钱，嘱其服两剂后到招待所再来复诊。

两天后的早晨，他来到了招待所，非常高兴地说，吃了1剂药后胸即不闷了，也不呼叫了，太感谢了。只是不知道是不是还复发。笔者嘱其再服7剂，并留下他的家庭地址，由随队来的本校当地学生在开学前去他家再随访一次。开学后，该学生说，已去过他家，知其疾病一直未复发。

清代医家王旭高所著《西溪书屋夜话录》（以下简称《夜话录》），今人又称《治肝三十法》原文：

 一法曰：疏肝理气。如肝气自郁于本经，两胁气胀或痛者，宜疏肝，香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶之属……

四逆散是治疗“肝气”病的最主要方剂。

 本条所说的“肝气”病为什么是自“郁”于本经呢？其实，这个“郁”是指肝气病初起，肝气首先冲激于自己的经脉即“本经”的现象，冲激于此而停滞于此，故曰“自郁于本经”。正因为肝气冲激而走窜膨胀，故曰“两胁气胀”。而胀甚于痛，或只胀不痛，故曰“或痛”。

 对这种肝气病，要“疏肝理气”，故本条后面又再一次强调“宜疏肝”。疏者散也。肝气过亢，集中力量冲激于一处，能迎头堵住加以平息吗？不能。因为肝为将军之官，喜柔而恶刚，应顺应其疏泄的特性，使其力量向四面八方分散开去，这样，冲激于一处的力量自然减少，使胀痛消失，而他处也可受益于肝气的正常疏泄。如《伤寒论》曰：“少阴病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”

四逆散由柴胡、枳实、芍药、炙甘草组成。

很多人怀疑这个条文，认为既然是“少阴病四逆”，就应当用破阴回阳的四逆汤治疗，用四逆散不仅无效，反而有害。这恰恰证明这些人中医基础知识的贫乏。《难经·六十六难》说：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑”；《金匮要略》说：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也。”这里所说的“四逆”，恰恰是肾的原气的故障，是肾的原气不能通过三焦达于四肢末梢所致，怎能说不是少阴病？

问题在于为什么三焦失去了通达原气的功能了？是三焦本身的原因，还是另有原因？

分析四逆散的组成以及全部条文的论述，其根本原因，或曰原发病位却是在“肝”，是由于肝气疏泄太过，冲激于其他的某一处，以致通过三焦输往四肢末梢的原气明显地减少了，所以才出现“四逆”。

这个条文所说的或“咳”、或“悸”、或“小便不利”、或“腹中痛”都是肝气冲激于肺、心、肾、脾的结果，而“泄利下重”则是肝气冲激于本脏本经的表现。

对此治疗的方法，绝不能封堵而迎头平息其冲激，应当顺其疏泄之性，设法分散其横逆之肝气，即所谓“疏肝理气”。四逆散恰恰有此功能。

四逆散由小柴胡汤及枳实芍药散变化而来，具有治疗肝病应取“辛、苦、酸、甘”味的鲜明特色。柴胡辛散，枳实苦降，芍药酸敛，炙甘草甘缓，其中枳实、芍药并行气活血，恰好通行“为血气所注”的三焦，使四药共奏疏肝理气之功。

这里附带说明，少阴阳衰之四逆与本条少阴气机不利的四逆在症状上有何区别？笔者认为，其区别并不在于所谓阳衰四逆之严重，甚至手冷过肘、足冷过膝，而少阴气机不利仅仅指头寒；其区别在于阳衰者只要阳气不回复，就一直四逆，而气机不利者，却时逆时不逆。此以肝为风脏，其性变动不居，故疏泄太过的状况亦时轻时重也。总之，这里用大量篇幅谈四逆散方证，无非是要证明，所谓“疏肝”，不过是疏散肝的过亢、过盛之力而已。

 说到这里，读者一定要问，既然四逆散疏肝理气如此有力，为什么王旭高却弃而不用，反而选用“香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶之属”呢？这岂不是证明王氏不善用经方了吗？或者如同《中医各家学说讲义》所言，王氏“治肝药中不列柴胡，不能不说是一种缺陷”呢？

都不是。

首先，王氏在《夜话录》选用的龙胆泻肝汤及逍遥散中就有柴胡，王氏治肝医案中亦常用柴胡，显然绝不是因为受到叶天士“柴胡劫肝阴”说法的影响而畏用柴胡。

其次，在《夜话录》中选用《金匮》旋覆花汤、甘麦大枣汤，《近效》白术附子汤、大建中汤以及强调“苦、辛、酸三者，为泄肝之主法”，显然都源于对仲景学说的深刻理解和亲身体验，正是善用经方的表现。

所以，在本条本法（治肝第一法：疏肝理气）中不用四逆散（反而选用“香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶之属”），确实发人深省。

根据笔者临床体会，肝气病初起，只见两胁气胀或疼痛，王氏所选药物确实比四逆散好。这是由于对肝气病初起，对肝气冲激于两胁局部的证候，当集中力量加以疏散为宜，而不应当酸敛、甘缓，且柴胡也确实过于升散，有伤肝阴之虞，故所选药物以香苏饮化裁，去掉甘缓的甘草，选用青皮、橘叶、苏梗等芳香理气之品配行气疏肝要药香附，如此则行气力大，迅速毕其功于一役；而郁金又为血中气药，兼用之防止气滞进一步血瘀，其性偏寒，更可防止辛燥伤阴。

至于四逆散，因其有芍药、甘草，比较适合肝气病已久、因疏泄太过而伤阴者，故以上述酸甘化阴之品辅佐之。而且四逆散比较适用于影响全身的肝气病，范围广泛而不局限，这与本法药物所治局限于两胁者不同。

据临床体会，二者尚可从舌脉鉴别应用。四逆散证脉沉偏细弦，舌质中间有裂纹而苔薄少；本法药物适应证则是脉在中候偏弦而不细，舌中无裂纹而苔薄腻。前者体现了病久气滞而阴伤，后者体现了初病气滞而湿阻。其中新久轻重的不同分寸，只要接触临床，自可一目了然，掌握并不困难。

 典型肝气病的主症有三：

① 急躁易怒；②胸胁胀满或痛；③脉弦。

秦伯未先生对此有所解释和补充，可供参考：肝气病的主要症状“为胸胁胀满作痛，少腹胀痛，妇女乳房胀痛等。其中尤以作胀为特征，先因气机胀滞，然后作痛，故肝气病有胀而不痛的，没有痛而不胀的。它的发病，多从本脏本经部位开始，以两胁及少腹最为明显，然后循经扩散，上及胸膺，下及前阴等处；再影响脾胃，出现食呆、嗳噫、呕恶、泄泻等消化不良证，即常说的‘木克土’之候。并因气机阻滞，使情志怫逆不畅，引起恼怒、急躁等精神不安现象”。

关于弦脉，秦老认为它“为肝脏的主脉。须分平脉、病脉和死脉，不是一见弦脉便是肝病，即使是肝病也应分别轻重。‘弦’脉的形象主要是劲而有力，特别表现在脉波触指时有尖锐感，如按钢丝，极不柔和。有时与‘滑’脉同见，虽大体滑利，而触指终是尖锐遒劲。如与类似的‘紧’脉相比，则紧脉有力而左右弹，如按绳索，没有尖锐现象，这是最大的区别。在肝病严重时期，也能弦、紧二脉同时出现，其特点是寸关尺三部搏动坚硬，直上直下；假使在这现象下重按无力，称为‘革’脉；或沉而不浮，称为‘牢’脉。从弦脉来诊断肝病，须注意兼脉，如弦细为肝血虚，弦迟为肝寒，弦数为肝热，以及弦细数为肝虚内热，弦大数为肝火旺盛等。又须注意部位，如左关属肝，一般肝病多见左关脉弦；假若左寸弦滑带数，为肝火引动心火，常见心烦、失眠；右关独弦，为木邪克土，常见腹痛、泄泻。再如肝病引起的腹满胀大，脉两手俱弦，或右盛于左，到昏迷阶段又转为浮大弦紧而数，寸盛于尺，重按无力。”并着重指出：“脉弦并非都是肝病，肝病也不尽见弦脉，见到弦脉还须分辨不同证候，这是十分重要的。”

笔者体会，经常温习并在实践中不断深入体会秦老的以上论述，对提高诊治肝病的水平大有裨益。

 四逆散的临床应用。

 前面已经引述了《伤寒论》关于四逆散方证的条文，兹从略。这里主要谈四逆散证的腹诊特点。

据笔者临床体会，脐左压痛是四逆散证的必备主症，并且常兼脐右下少腹部压痛。此右少腹压痛点相当于足阳明胃经的右外陵穴（在右天枢穴下1寸，任脉阴交穴向右旁开2寸取穴）。

四逆散是治疗肝气病的最主要方剂，适用范围远较王氏疏肝理气方为广泛。临床凡见病人脐左并伴脐右下少腹部压痛，舌质正常，但舌中有裂纹，苔薄白，脉沉弦偏细者，用此方必然有效。