近期，《医学界》有幸邀请到中国人民解放军总医院叶平教授进行专访，就颈动脉斑块相关的重要研究和ASCVD防治理念等内容分享精彩观点。
来源｜医学界心血管频道
随着颈动脉超声在健康体检中被广泛应用，不少患者或健康体检者被发现颈动脉内中膜厚度（CIMT）增加或颈动脉斑块。由于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）具有高死亡率、高致残率，严重威胁人民健康和生命，而颈动脉斑块是窥视全身动脉粥样硬化的一个窗口，发现颈动脉斑块后应如何进行合理干预治疗，成为临床中备受瞩目的焦点问题。
叶平教授指出，颈动脉斑块患者的心血管事件发生率较高，通过颈动脉血管超声等检查手段观察CIMT和斑块及其狭窄程度，对患者的心血管事件发生率具有一定的预测价值。而且颈动脉是相对表浅的大中动脉，采用无创方法即可进行检测，以此推测其他部位血管病变的可能性，对具有心血管危险因素人群的ASCVD防治意义重大。
但目前我国颈动脉斑块检测存在过度使用的情况，叶平教授认为，颈动脉斑块检测不应作为全民健康筛查的指标，而是对ASCVD患者以及存在高血压、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖、吸烟、年龄＞55岁等ASCVD高危人群进行风险评估，有利于为选择合理的治疗方案提供依据。
临床实践中，颈动脉血管超声和颈动脉核磁等影像学方法可检测CIMT、评价血流动力学情况，了解斑块的位置、形态、体积、狭窄程度，并有助于分析斑块成分等，但怎样结合这些检查结果评估患者心血管事件发生风险，并选择下一步的诊疗方案在临床中尚存争议。
在病理学定义中，易损斑块具有斑块内活动性炎症、薄纤维帽及大脂质核心、内皮细胞脱落伴表层血小板聚集、裂隙斑块与受损斑块、严重狭窄等特点，其易损性主要由斑块的大小和成分决定。目前颈动脉血管超声和颈动脉核磁成像可通过影像学的特点评估斑块是否为易损斑块。
叶平教授认为，超声或核磁技术检测发现颈动脉斑块中脂质成分相对含量较多时，即使狭窄程度＜50%，也应及早进行干预。目前，国内外专家多认为心血管事件的发生不仅与血管狭窄程度等有关，更重要的是与斑块的性质密切相关。所以在评估患者心血管事件发生风险时，我们应重视对斑块成分的了解，重视对易损斑块的判定，提高心血管不良事件预测的准确率，并对高危人群进行合理的早期干预，及时稳定和逆转斑块进展，更好地预防心血管事件的发生。
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是斑块形成与发生不良心血管事件的重要致病性因素。中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）推荐存在颈动脉斑块，而不是仅仅为CIMT的心脑血管事件高危人群尽早积极启动他汀治疗，早期将LDL-C控制在较低水平，其长期获益可远超后期（尤其是心血管疾病发病后）再启用他汀类药物进行治疗的获益。
作为防治ASCVD的基石治疗药物，大量循证证据表明他汀类药物通过降低LDL-C水平可减少斑块脂质成分，并可能缩小其体积，促使易损斑块转化为稳定斑块。叶平教授强调，斑块的稳定和逆转是防治心脑血管事件最重要的一环，并向我们分享了相关研究及其临床启示。
由叶平教授牵头开展的REACH研究是一项开放标签的前瞻性自身对照研究，通过高分辨MRI分析斑块变化情况，评估了瑞舒伐他汀治疗我国颈动脉粥样硬化斑块患者的疗效与安全性。研究入选标准包括颈动脉斑块钙化成分＜50%、狭窄程度＜70％、既往未使用过他汀治疗等。
其结果显示，瑞舒伐他汀治疗后患者LDL-C水平降低47％、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）升高10％，斑块中富含脂质的坏死核心显著缩小，纤维帽增厚，纤维成分增加，斑块逐渐趋于稳定；同时可减少斑块处血管外膜和斑块内血管新生，阻断或延缓斑块的进一步发展。
所以，他汀治疗的目的就是大幅度降低血LDL-C水平，通过减少血管内膜下胆固醇沉积与氧化，延缓或阻止斑块中脂质坏死核心的发生和发展，最终实现斑块的稳定逆转，从而防治不良心血管事件发生。
专家简介
叶平教授
中国人民解放军总医院老年心内科主任医师、博士生导师。一直从事脂质代谢异常，以及脂代谢异常与动脉粥样硬化的基础和临床科学研究。曾经承担国家级科研课题10项，省部级科研课题3项，以第一作者或通讯作者在国内统计源期刊发表学术论著300余篇，其中77篇SCI收录论著，最高影响因子9.0；主编专著6部。获得军队医疗成果一等奖1项，北京市科技进步二等奖1项，军队科技进步二等奖3项，三等奖2项。
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