储小彬：
各位大学生在线联盟的小伙伴们大家好！医学是一门实践学科，经验的累积至关重要，阅读他人医案，就是积累间接经验的好方法，但中医医案浩瀚如海，其中参差不齐。那么怎么办呢？我们的志愿者们将为大家遴选好的有价值的医案，我们共同讨论，学习。中医从来不是好高骛远的希冀，而是脚踏实地的躬行。我们一起成长，一起努力。欢迎大家踊跃发言！！！
医案
刘xx，男，54岁。患“乙型肝炎”，然其身体平稳无所苦，最近突发腹胀，午后与夜晚必定发作。发时坐卧不安，痛苦万分。患者一手指其腹曰：我无病可讲，就是夜晚腹胀，气聚于腹，不噫不出，憋人欲死。问其治疗，则称中、西药服之无算，皆无效可言。问其大便则溏薄不成形，每日两三行。凡大便频数，则夜晚腹胀必加剧。小便短少，右胁作痛，控引肩背酸楚不堪。切其脉弦而缓，视其舌淡嫩而苔白滑。
思考
1、 中医怎么辩证？又如何论治？（大一的同学们可以多想想前者）
2 、还学过哪些能够治疗腹胀的方剂？ 如何去鉴别呢？
大家不妨把思考过程（理、法、方、药）写出来，我们好学交流学习，只有结果似乎不大能引起共鸣！
刘天夫
少阳枢机不利，兼水饮内停证。治法和解少阳，温化水饮。柴胡桂枝干姜汤。首先考虑腹胀的位置，可能为太阴，可能为结胸，可能为少阳。太阴疼痛为虚性疼痛，不至于痛苦万分。结胸证则水热互节，或痰热互结，但此人没有热的表现。且右胁作痛则推断为少阳。脉弦缓，弦可为少阳，可主疼痛，而缓则为水湿，或为正常脉象，而此人表现应为水湿之邪，加之舌淡嫩而苔白滑，则可推断为水湿之邪。伤寒147条“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”胸胁满，小便不利，则可推断用柴胡桂枝汤干姜汤。
此方且为少阳枢机不利，兼水饮内停证。
储小彬
@刘天夫14中医7班?不知你对大便多则腹胀加重，小便少则胁肋疼痛怎么解释？
刘天夫
少阳枢机不利，影响气化
储小彬
其实枢机不利的说法感觉是有些笼统的…。我感觉枢机不利这一说，虽说少阳枢机是关键，但本质是气机的升降出入问题，不能一言概之。咱们中医有时候就这样稀里糊涂了，这也是西医批判我们的地方，也是我们要穷源探道之处。
刘天夫
那就换个说法，肝失疏泄，影响气化
金鹏举
为什么小便多则腹胀加重，少则胁肋疼痛怎么解释？大便多肚子反而涨得难受，小便多胁肋难受，好奇怪啊！求解
韩雁鹏
我觉得是水湿停聚与胸胁脘腹，运化无力，所以出现大便频数，肚子胀，小便少胸胁作痛，又因水湿为阴邪，所以夜晚加重。
储小彬
大便频数更伤脾气腹胀加重，小便少，水湿更甚则胁痛。@14中医2 韩雁鹏?你是不是这个意思。
（补充叶学谦师兄观点：第一个腹胀我保留意见，因为患者重在夜间腹胀，这种解释说服力不强，第二个是可以的。）
韩雁鹏
对。
刘天夫
大便那个问题，此人有太阴虚，大便频数，提示太阴虚加重，故腹胀加重。肝失疏泄，影响气化，水气上冲，所以小便少。针对水气上冲，所以柴胡桂枝干姜汤中用桂枝甘草
魏亚茹
午后和夜晚必发作何解？
刘天夫
此人有太阴虚，且阴寒盛于夜晚，所以夜晚则发作。
郭凯
凡大便频数，则夜晚腹胀必加剧。这怎么解释？
储小彬
大便频数更伤脾气腹胀加重，小便少，水湿更甚则胁痛。@14临床7郭凯?
郭凯
大便溏稀频下，可以理解为是机体排出水湿的么？
储小彬
但是泻下伤脾胃，所以腹胀加重也可以解释。
郭凯
大便频数，则夜晚腹胀必加剧。说明肠道里面宿便排空……又出现了腹胀，感觉还是调气机。
储小彬
?宿便应该没有，泻下是清稀的。
郭凯
嗯，我考虑欠佳…
刘克乔
我不认为在少阳，少阳大家解释定位有两点，一是弦脉二是右胁痛。
但是一痛脉必弦，二胁也是肝经巡行。我认为木乘土。用痛瀉药方合四逆散。五脏辩证，我认为这里主要是是肝和脾。
储小彬
是考虑厥阴肝和少阳胆的问题吗？其实这个我也有困惑，五脏辩证和六经辩证的问题。
刘天夫
少阳是阳病，厥阴是阴病。
储小彬
?这是一方面，不过感觉没这么简单，这就又涉及到六经本质了。
刘天夫
从胡老学说来看，辩证先辨阴阳，这就可以避免少阳与厥阴的冲突。而吴雄志先生曾说:三阴关系递进，所以厥阴当有太阴、少阴、厥阴证。就像厥阴本方乌梅丸一般。
刘克乔
六经辩证是如此递进，但五脏辩证呢？@刘天夫14中医7班
刘天夫
脏腑辨证没深研究过。
储小彬
大一不就学了，不过各脏腑之间的关系有点如环无端，至今还参不太透痛泻要方和左金丸。@刘天夫14中医7班?
付志文
我辩证为寒实结胸，肝寒犯胃，中焦阳虚，痰湿内停。
治法从标本兼治来看，治标：三物小白散（桔梗，贝母，巴豆），天花粉，羌活，防风，元胡，车前子
治本：吴茱萸汤（吴茱萸，人参，大枣，生姜），柴胡，理中丸（人参同，干姜，白术，炙草）。
金鹏举
没有感觉寒热，就不是阴阳虚，有点脾气虚，肝郁气结的感觉
储小彬
@付志文 14中医一班?腹胀明显未见疼痛怎么辨为结胸呢？
付志文
发时坐卧不安。。。痛苦万分。。。。疼不疼？
储小彬
@付志文 14中医一班?痛苦万分是指腹胀难受的感觉吧？
针灸疗法
白川
寒凝肝郁气滞兼脾虚？
患者本身患有肝炎，腹胀发作于午后和夜晚，夜晚尤甚，为亥时，即手少阳三焦经循行，掌管人体诸气通往各脏腑，是为人体血气运行的要道，也是阳气不旺之时，可见其肝病为寒邪而导致的气滞，而肝邪克伐脾胃日久，可使脾失健运，胃失和降，造成脾胃两虚，脘腹胀满，脉弦缓，大便溏薄等。既然患者说药物无效，可用灸法。
艾灸法：
主穴：肝俞、脾俞、足三里（化脓灸）。
配穴：中脘、阴陵泉、三阴交
金鹏举
@白川 13养生2?虽然我年龄小，但我同意你的看法
付志文
@白川 13养生2?化脓灸是一种什么灸法啊，学长
储小彬
化脓灸是有什么独特的功效吗？就是要灸出疤才算成功吗？
白川
@储小彬 14中医1?化脓灸是中国古代的一种疗法，是艾灸的一种，可以提高机体的抵抗力。也可用于治疗阳虚顽症，不过会给患者就下瘢痕。
储小彬
这个知道，但是化脓灸感觉患者不太能接受，如果没有神奇的功效，应该得不偿失吧…三阴交和阴陵泉的配穴有何用意？
白川
三阴交穴可调补肝、脾、肾三经气血物质，有脾经提供的湿热之气，有肝经提供的水湿风气，而阴陵泉指脾经地部流行的经水及脾土物质混合物在本穴聚合堆积，主治腹胀，泄泻，寒则补而灸之。
陈国雄
病名：肝炎
主诉：夜腹胀，气聚于腹不出，憋人欲死。
病因病机：患者有肝炎病史则必有肝脏本身病变。午后、夜间腹胀加重，气聚于腹则说明气不运。大便频数，小便短少是一个气虚症状。右胁座痛，控引肩背，酸楚不甚，肝气伤及胆腑而成。
病变脏腑：肝脾（见肝之病，知肝传脾。肝病及脾欲加健脾）
证型：脾虚湿阻
治则：健脾祛湿，理气和中
方药：大柴胡合厚朴温中汤（黄芩3-6g，干姜12g），或用柴胡桂枝干姜汤合二陈汤加香橼、佛手、鸡内金。
储小彬
?这个方药很有意思，和出来大家讨论讨论吧。
李同同
木不疏土，土虚木乘。柴胡桂枝干姜汤＋1
陈国雄
和大家的没有什么，大柴胡是肝病主方，厚朴温中汤是对脾气虚温脾。柴胡桂枝干姜汤是柴胡汤的化裁。后边的加减主要对肝的疏泄，健脾祛湿而成。
储小彬
大柴胡应该有胃家实的表现，此人脾虚比较厉害，合适吗？
刘天夫
大柴胡汤为四逆散 黄芩加生姜半夏汤 大黄（有言不加大黄）而成。减少黄芩、大黄用量，可以用在本方。
时方探索
郭凯
病人腹胀，气聚于腹，此为中焦气机不畅！右胁作痛，脉弦可知肝疏泄失利，查其脉弦而缓，舌淡嫩苔水滑，可知体有水湿蕴结“诸湿肿满，皆属于脾”，因此从肝脾论治。
因脾气不足，运化失常，故便溏。脾气不足，固摄无度，故便一日三两行。
方药如下：柴胡12g香附12g香橼9g佛手9g枳实12g升麻6g干姜12g砂仁9g木香9g陈皮9g防风9g炒白术12g炙甘草6g
柴胡香附疏肝理气，香橼佛手疏肝和脾，枳实破气，升麻升气，一升一降，调畅中焦气机，干姜温振脾阳，砂仁木香醒脾降气，引用“风药”(一在于风能胜湿，二在于升脾阳而止泻，与砂仁木香共奏升降之功)
付志文
你的处方是柴胡疏肝散合痛泻药方加减吗？
郭凯
对的。
储小彬
这是从时方的角度来看的，是个新思路。这个升麻用的很有意思。另外，如果是我，我会加大些除水湿的力度桂枝15茯苓10（取五苓散，真武汤之意）。
郭凯
茯苓不建议，本有腹泻，茯苓走中间而性趋下，我比较喜欢用泽泻，车前子，炒薏米之类。茯苓走中焦。
刘天夫
小柴胡汤加减法中，小便不利，去黄芩加茯苓四两
郭凯
那此处的腹泻的病机是什么呢？
中
西汇通
付志文
肝寒犯胃。
刘天夫
太阴虚啊
储小彬
太阴为何而虚？
脾虚湿盛。
郭凯
补中益气汤为何不用茯苓？我考虑到了这一点。腹泻是因为太阴虚弱不能固摄升提么？
储小彬
这应该还是肝的问题为主，脾虚为次。但是腹泻的直接病机应该是脾。
刘天夫
太阴虚，运化无力，故腹泻。
虚的原因不明，可能是前医误下，可能是邪伤太阴……
付志文
不是因为之前 乙型肝炎 导致的吗？
刘天夫
乙型肝炎的病机是什么？中医辩证是什么？
储小彬
?我觉得乙型肝炎也是可以辩证的，就算现在我们不能，以后也会有的。
陈鑫
乙肝分为邪毒感染,湿热内蕴,其中邪毒感染是发病的主要原因,脾胃失调而滋生湿热则是发病的内在条件,邪正相搏,内外合邪是本病发生的主要机制,本病病位在肝胆脾胃,病理机制是肝胆失疏,脾胃失调,毒邪壅滞,气滞血瘀,在内为正气虚弱,在外有湿热疫毒,正虚邪犯,感受湿热疫毒之邪,蕴结肝胆,正邪交争,并随着正邪交争的胜负程度和不同阶段,出现相应的湿热,气滞,血瘀,痰结,阴阳偏盛偏虚,气虚血亏等病理过程。若正虚邪恋,正气不能及时有效地抗邪外出,湿热疫毒蕴结不解,深伏血分,出现胁痛,癥瘕,积聚,日久导致脏腑阴阳气血的失调和虚损,甚成”虚劳”之证。
刘天夫
说实话，这个解释挺没道理的。如果乙型肝炎仅是邪毒感染，湿热内蕴。那么仅用某张清热燥湿的方子，就可以治疗乙肝了，丝毫不用中医的辩证了。如茵陈蒿汤
郭凯
按照肝炎的发病机制，鑫哥这个确实是一部分乙肝的辩证机理，但是着实不能以偏概全。咱们病理书上写的大概也是这个意思，但是写的是：多数
陈鑫
我似乎走入了误区.
储小彬
感觉中西结合是条该走的路子，或者说中医使用现代科技的成果是必经之路，但是也不应该是那么顺利的，要不然中医一下就被西医研究清了，那还了得。
刘天夫
中西医结合肯定是大方向，但要保持中医原有的特色不丢，采用现代科技是必须的。毕竟科技就在那里，你不用，就是西医的了。
陈鑫
感觉《问中医几度秋凉》作者的女儿走的中西医结合的路就很好，如：中医脉诊辨西医所述疾病，用中药的性味归经研究西药……
刘天夫
她那个女儿绝对是超强的功底 理论推导
郭凯
只是方法不同，我见过有中西医结合治病的大夫，效果杠杠的！！也知道熊继柏老先生完全不用西药，完全看不懂西医！
刘天夫
吴雄志先生中西医结合的就很好。
郭凯
满满都是膜拜和感慨自己何时才能有他那样的成就。
类方比较之腹胀
储小彬
谁来说说问题二呗
刘天夫
厚朴生姜半夏甘草人参汤:实大于虚的腹胀
参苓白术散:脾虚生湿，湿阻气滞腹胀
补中益气汤:清气在下，脾虚腹胀
平胃散:湿阻脾胃，气机不利，腹胀
痛泻要方:肝乘土，腹胀
枳实消痞丸:脾虚气滞，兼有食滞
枳实导滞丸:饮食积滞、湿热内阻
藿香正气散:外感风寒，内伤湿滞
半夏泻心汤:气机不利，心下痞满，呕重
甘草泻心汤:气机不利，心下痞满，腹泻重
生姜泻心汤:气机不利，心下痞满，水饮食滞
桂枝人参汤:脾阳不足，气机不利，兼有表邪，寒痞。
大黄黄连泻心汤:热痞，气机不利
附子泻心汤:热痞兼有表阳虚
旋复代赭汤:胃虚痰阻气逆，腹胀。
五苓散:水气内停，逆阻中焦，气机痞塞
小柴胡汤:邪结胁下，经气不利
大柴胡汤:少阳枢机不利，阳明腹实结聚
柴胡桂枝干姜汤:少阳枢机不利，水饮内结
柴胡加龙骨牡蛎汤:邪犯少阳，弥漫三焦，表里俱病，虚实互见。
桂枝加芍药汤:脾伤气滞络淤
桂枝加大黄汤:脾伤气滞络淤，淤滞较甚
理中丸:寒凝气滞腹满
枳实栀子豉汤:余热复聚，热郁胸膈，气机痞塞
小陷胸汤:痰热互结
大陷胸汤:水热互结
大承气汤:燥屎内结，阳明热实
小承气汤:热实内结，腑气不通，实大于热
调胃承气汤:燥热内盛，腹实初结，气滞不甚，实大于热
三物小白散:寒实结胸
瓜蒂散:痰食阻滞胸膈，气机不利，有上越之势
十枣汤
暂时只想到这些方子治疗腹胀的
郭凯
还有十枣汤。
储小彬
现在公布答案：这是刘老的医案：《刘渡舟医案》，刘xx，男，54岁。患“乙型肝炎”，然其身体平稳无所苦，最近突发腹胀，午后与夜晚必定发作。发时坐卧不安，痛苦万分。患者一手指其腹曰：我无病可讲，就是夜晚腹胀，气聚于腹，不噫不出，憋人欲死。问其治疗，则称中、西药服之无算，皆无效可言。问其大便则溏薄不成形，每日两三行。凡大便频数，则夜晚腹胀必加剧。小便短少，右胁作痛，控引肩背酸楚不堪。切其脉弦而缓，视其舌淡嫩而苔白滑。
刘老曰：仲景谓“太阴之为病，腹满，食不下，自利益甚”故凡下利腹痛不渴者，属太阴也。阴寒盛于夜晚，所以夜晚则发作。脉缓属太阴，而脉弦而又属肝胆。胆脉行于两侧，故见胁痛控肩背也。然太阴病之腹满，临床不鲜见之，而如此证之严重，非肝胆气机疏泄不利，六腑升降失司所致欤？刘老深证严密，瞻前顾后，肝脾并治，选用《伤寒论》之柴胡桂枝干姜汤。
柴胡16g桂枝10g干姜12g牡蛎30g（先煎）
天花粉12g黄芩4g炙甘草10g
次方仅服一剂，则夜间腹胀减半，三剂后腹胀全消，而下利亦止。
大家分析的很到位，答案也相当准确。
郭凯
其实今天感觉最厉害的是刘天夫同志的引起腹胀方剂的总结。
刘天夫
惭愧，受教了。
温文斌
总量总体这个病案的寒凉药需要减量，不能按原方比例。他这个腹胀有一部分原因就去气机升降失调。这个医案治疗是以少阳病机枢机不利为主，但证候类型不是单纯的阳证，有了转阴的迹象，所以刘老在原方的基础上调整了桂枝干姜和柴胡黄芩的比例。用药，在病机确定后，最主要的是把握方子整体的阴和阳特性（寒和温比例），这是刘老的用药特点，守原当，但又不缺乏活泼，既能经方剑走偏锋，又能经方时方合用，兼容并蓄。
冯英会
刘立杰老师说用经方不会辨证不要减可＋
温文斌
用经方，守原方按比例，那是学规矩，但是调整药组的阴阳以适应个体化需求，是变通，不要太过于纠结。刘力杰老师的话是对我们这群菜鸟说的，刘老是啥水平，经方用到了出神入化的境界。我们不要把老师的话理解偏了。
冯英会
我们不也在学习吗？
温文斌
嗯，学长跟刘老师那么久，我们要多向学长学习老师的经验。
冯英会
其实我学到都不值一提，你们都会的，我还不会。
温文斌
那也得向学长学习，闻道有先后，术业有专攻。
储小彬
学长谦虚了，咱们学中医的都这样吗？
大医成长中·········
