——“社区小型多功能养老设施”的优势与面临的挑战
我国面临着严峻的人口老龄化问题，但社会养老体系中的“居家、社区、机构”三大环节目前却处于相互割裂的状态。基于社区、集合了“居住、日托、上门护理”等功能的“小型多功能养老设施”能提供融合三者的一体化养老服务，并在日本等福祉先进国家受到推崇。本文将介绍小型多功能设施的定位和优势，日本在建设和规范此类设施上的经验，并结合我国国情分析其在我国发展的可能性。文章旨在增进对此新类型养老设施的了解，为我国老年人在熟悉社区环境中的终身“就地养老”提供新思路。
2013年，我国60岁以上老龄人口超过了2亿人。面对严峻的老龄化问题，党的十八大明确提出了“居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的养老体系建设目标。但目前的“居家、社区、机构”养老服务面临着互相割裂的格局：“设施养老”服务主要通过具有单一居住功能的“养老院”类设施提供；“社区养老”服务主要通过老年日间照料中心等“托老所”类设施提供；“居家养老”服务则多由家政服务类企业提供。老人在自然衰老的过程中，必须不断选择新的养老服务提供方，并需要不断适应不同的生活环境和人际关系，加重了其本人和家人的身心负担。
同时，传统的养老设施在服务方式和服务内容上存在着诸多不足。就“养老院”类设施而言，第一，让老人脱离原有生活圈、甚至割裂了他们与其他年龄层人群的交往。目前的新建设施通常规模较大，且许多设施位于城市的郊外。老人在选择入住设施的同时，也就意味着离开了熟悉的生活环境和人际关系圈。第二，大规模设施的空间较难形成亲切的居住氛围。国内外多项环境行为学的研究都发现大型机构中宽大留白的空间容易引起老人的空间认知障碍，加重他们的心理压力。第三，一旦入住设施就难以再回归家庭。虽然许多老人因为处于疾病康复期等暂时的身体问题入住养老院，但在多数情况下，一时的入住都会转变为长期的居住，老人直到去世为止的生活都会在设施中度过。
而以日间照料中心为主的“托老所”类设施虽然为部分老年人提供了继续在原有社区和自己的家庭中居住的可能性，但也存在着服务上的瓶颈。第一，服务的时间不够灵活。大多此类设施在仅限于“朝九晚五”的时间段中提供服务，并供应一顿午餐。但对于因为家人下班晚、临时有事等原因需要更长时间照护的老人，则尚不能完全满足需求。第二，虽位于社区却不能辐射社区。目前的此类设施多以单一的日托功能为主，能同时提供上门护理等其他服务的设施非常少；而在居家老人安全问题多发的夜间时段，已经关门的日照中心也不能帮助应对。因此，作为社区型的设施，目前的日间照料中心起到的作用和辐射的人群仍然非常有限。
那么，有没有更为理想的方式来综合满足“居家、社区、机构”养老的需求，让老人能一直在熟悉的社区和家人身边安度晚年呢？近年来在海外福祉发达国家受到关注的“社区小型多功能养老设施”提供了一种新的方案。这种设施以护理服务为核心，集“长期/短期居住、日托、上门护理”等多种功能于一身（图1上），能满足老年人在衰老过程中各个阶段的护理需求，并能为社区中的老人提供覆盖365天、每天24小时的不间断服务（图1下），让老年人在熟悉的社区环境中终身安心生活。
的定位和服务内容示意
而与传统设施相比，小型多功能养老设施具有以下的优点：
提供居住、日托、上门护理的一站式服务，让老人能终身生活在熟悉的社区；
由固定的人员提供所有服务，消除老人在适应不同服务人员上的心理压力；
提供延长日托，并能为灵活为日托老人提供三餐，支持其家人在外安心工作；
提供短期入住，家人在暂时不能照料时，也能放心地在社区内安置老人；
可根据所在社区情况灵活加设老年食堂、上门送餐、健康咨询、护理用品租赁、家庭安全警报接收、社区集会中心等功能，成为辐射社区的助老服务中心。
出于对传统养老设施不足的反省和对小型多功能设施上述优点的考虑，进入21世纪后，人口老龄化程度最高的日本首先开始尝试推广此类设施。2006年，日本政府决定将小型多功能养老设施纳入“护理保险法”中，通过立法将在社区中设置此类设施制度化[1]。而在老龄化程度较高的德国、瑞士等国家，类似的设施也同样收到欢迎，被认为是更先进、合理的养老设施类型。因此可以说，源于人性化需求的小型多功能养老设施是养老服务发展成熟阶段的必然产物，也是我国未来养老设施发展的重要方向。
近年来，在人口老龄化程度较高的京沪等地，已经有类似的设施开始出现，并有多地的民政部门开始着手论证推广此类设施的可行性。但总体而言，此类设施目前在我国的实践仍然不多。相比之下，日本则在此类型设施的建设、运营、法规制定方面积累了丰富的经验。
在规模上，日本的小型多功能设施的服务半径和中学接近，就人口密度较高的城市地区而言约为2公里。法律规定设施的服务人数需在25人以下（其中日托老人约15人，居住老人约5~9人，临时居住人员较多时可有所突破），采用类似会员俱乐部的登记制度，向所在社区中登记在册的老人提供服务。相关法规未对设施的总体建筑规模做出规定，但要求居住用的卧室需为单人间，并保证7.43㎡以上的净面积；同时还需保证每位日托老人有3㎡以上的活动面积（包括起居室、餐厅等各种活动空间的总面积）。此外，虽然没有针对现有设施情况的官方统计，但石井、山口等的研究通过对日本各地近500家此类设施进行问卷调查，发现大多设施服务的居住和日托老人总人数为法定的24人上限，其中约七成设施的建筑面积在300㎡以下，且其中有相当一部分设施由空置的独栋住宅改造而来。
在设施的空间形态上，同一调查发现，由于面积有限，大多设施对居住老人和日托老人的使用空间不做明确区分，同时各空间之间存在着功能复合和切换现象：例如有些活动室在晚上会兼做卧室，而食堂、活动室、复健室、休息室等功能空间的集合化设置也非常普遍。山田等则通过对各地设施的比较发现，虽然设施的服务内容和空间的形态受所在地区人口老龄化水平、家庭构成等的影响而在“居住、日托、上门护理”三项主要功能间有所侧重，但“短期/临时入住”在多地都是最受欢迎的服务内容。但由于申请临时入住的老人人数在各时期波动较大且较难预测，对临时居住人员的安排也因此成为空间设置中的难点。
而在设施的运营方面，由于规模较小，所需的工作人员人数相对传统设施也较少。日本的法规规定此类设施需要在白天根据使用者人数，按照1:3安排工作人员，另备至少1名工作人员提供上门服务；在夜间则需要安排至少1名服务人员和1名值班人员。而在对设施日常运营情况的调查中，菱田等通过对老人与工作人员交流情况的记录，发现小规模设施中老人与工作人员一起做家务等生活化的场景较多，两者交流的频率比大型设施中高，交流的形式和内容也较为多样和自由，体现了小规模空间在形成良好的家庭化氛围上的优势。但同时，设施的工作人员不仅在设施内部需要为不同健康状况的老人们提供各种服务，还需要外出提供上门护理，并可能要兼顾社区居民的家庭警报处理、健康咨询、护理器具租赁等额外的服务内容，因此工作内容繁杂，身心负担重。充足的劳动力储备和对工作人员的合理安排也因此成为影响小型多功能设施发挥其社会效益的重要问题。
笔者在2014年主持了上海首家“社区嵌入式养老机构”——万科“万颐·智汇坊”的建筑设计工作。该设施位于上海市闵行区，于2014年10月开业（图2），是在海外倡导的社区小型多功能设施在上海的首次实践尝试。设施的开设也受到了新浪网、凤凰网、新华网等多家主流媒体的报道。结合对日本相关设施的研究与在上海的设计实践，笔者对小型多功能设施在我国的推广中面临的规模确定、空间设置、工作人员安排等问题进行了一些思考。
在设施的规模方面，结合我国国情，以居住小区或居委会、街道为单位设置社区型养老设施可能更为合理。在设施定员上，考虑我国各城市的人口密度、各地的老龄化程度存在着巨大差异，照搬日本的25人标准显然不合适。在京沪等目前人口老龄化较为严重的地区，市中心的旧居住社区中老龄人口密度大，需要的设施规模也应相应增大。在笔者过去与多个区县、街道老龄工作人员的讨论中，较多人认为设置含有20~50个居住床位，并能同时接待同比例的日托老人，建筑面积在600~1500平方米的社区型设施可能较为合理。但具体的规模确定既需要视乎所在社区的实际情况，也还尚需更多的先期基础研究来指导合理进行计算。
在空间的设置方面，由于大城市中心地区用地紧张，如何高效利用有限的空间，合理安排多种功能，成为规划设计工作的难点。由于我国现行建筑规范对养老设施居住用房的日照要求非常严格，因地制宜地满足居室的日照要求成了首先需要解决的问题。而对于在旧社区中加建的养老设施，以及利用既有建筑改建的养老设施项目，有关部门若能根据实际情况适当宽限日照标准，也将对促进社区型设施的推广起到至关重要的作用。
活动空间的功能设置与面积控制是设施空间规划的另一个重点。忙闲时段的使用人数差异大是此类型设施的一大特征。考虑可能容纳部分社区老人上门用餐，设施使用的高峰一般出现在午餐时段，因此，让各种活动空间在午餐时段能兼做食堂使用无疑比仅设专门的食堂更具效率。同时，在保证动静活动分区的基础上，设置灵活、复合的较大空间也比设置各种单一功能的小空间更有利于提高空间使用效率。但应注意的是，大空间虽然具有效率优势，小型设施中老年人间的交往却通常以2~4人的小团体为主；在家庭化的生活氛围中，统一安排的集体活动也较少。因此，设置适合小团体使用的家具，形成大空间中的小环境，对营造富有生活气息的居家式设施氛围同样重要。
此外，就日本的经验而言，考虑临时入住人员的人数波动，让部分活动室晚上能兼做卧室，则能大幅提高空间利用效率。而日本建筑中常见的榻榻米房间也为这种空间的灵活变化提供了方便。尽管榻榻米房间在我国较为少见，但通过在视听室、午休室等空间中加设可灵活移动的隔断，并设置沙发床等家具，让部分房间有可能兼作临时卧室仍值得考虑。
而在设施的运营上，忙闲时段的使用强度差异也带来了不均衡的工作人员需求差异。同时，作为社区的老年服务中心，在机构的内部环境之外，也需要更多的工作人员来应对居家老人的护理、送餐等各种需求。考虑我国国情，为小型机构雇用大量工作人员显然难以推广，但借用外部力量为设施灵活储备人力或许值得考虑。与社区现有的家政服务合作，通过向原有的家政服务人员提供老年护理的专业培训，为设施的忙时需求预备部分机动的人力是首先值得尝试的做法。此外，鼓励社区居民和较为年轻的老人参与到设施的简单事务中来，将他们的劳动以储蓄的形式转化为将来提供给其自身或家人的服务或许也值得尝试。在自己熟悉的社区环境、会员制的小型设施中进行服务储蓄，比在更大的范围内尝试此类做法更容易让人产生信赖感和安心感，也利于促进社区居民间的交流，增进社区凝聚力的形成。
综上所述，社区小型多功能养老设施具有优异的社会效益，但其在我国的推广仍面临着诸多需要解决的问题。本文意在抛砖引玉，希望未来有更多的研究和实践来推动这种新型设施的发展，为实现我国老人在社区中的终身安心养老服务。
>>>> 作者：司马蕾
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