母婴传播是我国慢性乙型肝炎的主要感染途径。母婴传播慢性乙型肝炎有一个明显的特征，就是具有很长的“免疫耐受期”，也就是所谓“慢性乙肝病毒携带者”状态。慢性乙肝病毒携带者通常有很高的病毒量、e抗原阳性(即所谓大三阳)，但肝功能正常。这一时期多出现在自婴幼儿至20~30岁左右的阶段。在门诊和网络咨询中，慢性乙肝病毒携带者抗病毒治疗是遇到最多的问题之一。我通常都会告诉他：不需要治疗。
于是很多人不理解，我明明有“病毒”呀，而且水平如此之高，为什么不治疗呢？非要等到肝脏有损伤了再治？到时会不会“悔之晚矣”？
从常识推断，所谓治病宜早不宜晚，当然是越早清除病毒越好，难道要把小问题攒成大问题再处理？这不合“常理”呀！？
其实，乙肝病毒对于人来确实是一个强悍的对手(仅指慢性乙肝)，在人类和乙肝病毒的斗争中不仅要讲勇气，还要讲策略。就像“八年抗战”，我们不能用闪电战迅速消灭日本鬼子，就需要一场持久战。什么时候开打，要有一个“战略”的高度。
究其原因，主要是由于目前医学发展的限制，我们还没有可靠的彻底清除乙肝病毒的方法(说来似乎是有些无奈)。现阶段，慢性乙肝主要的抗病毒治疗方案包括干扰素制剂和核苷(酸)类似物两类。如何使有限的药物发挥最佳的作用，用药时机就显得非常重要。
干扰素是通过刺激机体抗病毒免疫反应发挥作用的，它的疗效的发挥需要人体有较强的抗乙肝病毒的免疫力。乙肝病毒携带者阶段恰恰是机体针对乙肝病毒特异性免疫水平最低的阶段，本阶段应用干扰素治疗疗效会很差甚至完全没有应答。
核苷(酸)类似物包括拉米夫定、阿德福韦、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦等药物，这些药物治疗虽然不需要依赖机体免疫水平，但存在耐药的风险(替诺福韦虽然目前未发现耐药，但临床用药时间尚短，理论上从药物作用机制上仍不能完全排除存在诱导耐药的可能)，特别是拉米夫定、阿德福韦和替比夫定，而且这些药物还存在交叉耐药，因此尽可能推后用药年龄，以防止必须用药时已“无药可用”。此外，由于这些药物没有明显免疫调节作用，虽然用药将病毒抑制至检测不到的水平，但要想彻底清除病毒还需要机体免疫力，病毒携带者阶段用药同样是不合适的。
那么，什么时候机体抗乙肝病毒免疫力会较强呢？对于e抗原阳性的乙肝病毒感染者很好判断，那就是肝功能异常的时候。所以，通常抗病毒的指征选择在丙氨酸氨基转移酶升高至少在2倍以上，反复异常至少3~6个月，且没有自发性发生血清学转换(大三阳变小三阳)，建议考虑抗病毒治疗(肝功能异常的原因很多，单次异常可不能说明问题)。
慢性乙肝理想的治疗终点当然是彻底清除病毒，到达完全治愈的状态，但在现今医疗条件下的确“可遇不可求”。所以现阶段慢性乙肝的治疗目标主要是通过长期抑制乙肝病毒达到减轻肝细胞炎症坏死及纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝癌及其他并发症的发生。慢性乙肝病毒携带者本身肝功能完全正常，没有炎症，没有坏死，也没有纤维化，更不可能出现肝功能衰竭、肝硬化等情况，抗病毒治疗的目标自然也就无从谈起。
最后，用一个简单的比喻来说明这一切，可能更容易理解。慢性乙肝就像卧在你房前的一只熟睡的老虎，虽然它一旦醒来对你有很大威胁，但它现在睡着了不会对你怎么样。你现在还不具备打虎的能力，冒然弄醒它，不但消灭不了老虎，反而可能被它吃掉。慢性乙肝病毒携带者阶段无论是应用干扰素强化了机体免疫，还是应用核苷(酸)类似物出现耐药或停药，都可能会打破机体和病毒之间的免疫平衡，相当于唤醒了老虎，不但不能达到治疗效果，反而会得不偿失。
那么，慢性乙肝病毒携带者阶段，应该做点什么呢？保持一个良好的心态，养成良好的生活习惯，维护一个健康的体魄，别饮酒。另外就是定期检查肝功能，看“这只老虎”到底什么时候会醒来。
作者：
康大夫微V聊
传染病其他科 主治医师
中国人民解放军白求恩国际和平医院
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