陈XX，男，62岁。
2017-6-1首诊
患者因“胸痛、胸闷四年，加重半年”就诊。四年前出现左前胸隐痛、憋闷，自服复方丹参片可缓解；近半年来左前胸隐痛、憋闷逐渐加重，平地慢行三四十步即诱发，每日发作，服用复方丹参片疗效不佳。时有心悸、气短、乏力、畏寒、急躁、紧张。夜尿频，起夜2-3次。府行稀粘，每日三次。眠浅梦多，每晚睡眠6h。高血压13年，规范降压药物治疗。当地医院冠状动脉CTA示：三支病变，弥漫性中重度狭窄。时测血压131/67mmHg。舌质胖暗中裂、舌下络脉迂曲，苔黄腻根厚，脉沉细短弦滑寸脉不足。辨证属于胸阳衰微、阴寒痼结、气陷血瘀。治法当以温阳散寒、峻逐阴邪、化瘀升陷。处方以升陷祛瘀汤合乌头赤石脂丸加味。
党参15g 生黄芪30g 柴胡10g 升麻10g
桔梗10g 知母15g 三棱12g 莪术15g
益母草30g 山萸肉15g 赤石脂30g 黑附片10g（先煎）
制草乌10g（先煎） 制川乌10g（先煎） 干姜10g
花椒10g 全蝎末（分冲）3g 蜈蚣末（分冲）3g
红景天30g 香加皮3g 蜂蜜（入先煎）1勺
14剂，水煎服
患者以上方调服2周，2017-06-15复诊时见：胸痛、胸闷减半，体力明显改善，平地步行可达一二百步，余证及舌脉如前。继续以原方合栝楼薤白半夏汤治疗，以通阳散结、逐饮降气。
按：难治性心绞痛患者约占冠心病心绞痛患者的50％以上，是冠脉造影呈三支弥漫病变、不宜介入治疗或冠脉搭桥手术治疗，在应用目前各种先进规范药物（西药）治疗手段后，胸痹症状仍然无法得到控制的心绞痛统称为“难治性心绞痛”（RAP或1AP）。
胸痹是指以胸部闷痛、甚则胸痛彻背、喘息不得卧为主症得一种疾病，轻者仅感胸闷如窒、呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背、背痛彻心。《灵枢·五邪》云：“邪在心，则病心痛。”《素问·脏气法时论》云：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》言：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”及“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”其将胸痹之病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足、下焦阴寒气盛，揭示了阴乘阳位、本虚标实之实质，进而创立了以通阳散结为主的治疗大法，为后世所宗。
本例患者为左前胸隐痛、憋闷、平地慢行三四十步即诱发、每日发作，时有心悸、气短、乏力、畏寒、急躁、紧张、夜尿频、府行稀粘、眠浅梦多。舌质胖暗中裂、舌下络脉迂曲，苔黄腻根厚，脉沉细短弦滑寸脉不足。故综合辨证为胸阳衰微、阴寒痼结、气陷血瘀，初诊处方以升陷祛瘀汤合乌头赤石脂丸加味。服用2周后胸痛、胸闷减半，体力明显改善，平地步行可达一二百步，余证及舌脉如前，继续以原方合栝楼薤白半夏汤治疗，以通阳散结、逐饮降气。
乌头赤石脂丸出于《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》：“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。”此处“心痛彻背、背痛彻心”，为 “寒凌火位”所致，与本案畏寒甚而顽固胸痛有相似之处。尤在泾曰：“心背彻痛，阴寒之气遍满阳位，故前后牵引作痛。邪感心包，气应外俞，则心痛彻背；邪袭背俞，气从内走，则背痛彻心；俞脏相通，内外之气相引，则心痛彻背、背痛彻心，即经所谓寒气客于背俞之脉，其俞注于心，故相引而痛是也。”唐容川云：“是方以乌头以去肝寒，附子以去太阳之寒，而背痛彻心之病愈；用蜀椒以去肺寒，用干姜以去胃寒，而心痛彻背之病愈；用赤石脂安心气，填塞厥气横冲之孔道，俾胸背之气各不相犯，其患乃除。”
栝楼薤白半夏汤出于《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。”其针对胸痹而痰饮壅盛之候。栝楼甘寒气清，入上焦而涤瘀除烦；薤白辛温气滑，行阳气而散肺阳；半夏辛平降逆而荡涤痰饮；白酒入中土而使脉中气血营内荣外。该患府行稀粘、苔腻根厚、脉滑，均为内有痰饮之候，故二诊合用栝楼薤白半夏汤，当相得益彰。
本案患者胸闷、心悸、气短、乏力、舌下络脉迂曲，均为大气下陷之气陷血瘀证，选用升陷祛瘀汤（史老经验用方）化瘀升陷，因方证相符故有效验。此外，方中加味全蝎开瘀蠲痹、蜈蚣祛瘀癥癖、红景天益气活血而通脉、香加皮强心利尿而抗心衰，诸药共助上方而显效。
(陈辉整理)
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