太空游客 独秀经方 2022-09-02 08:20 发表于安徽
下利清谷，为里寒；身热不解为外热。汗出阳气通行于外，则未当厥；其汗出而厥者，阳气大虚也，与通脉四逆汤，以固阳气。
此承上条（第366条）互详其义，以出其治也。下利清谷，里寒也；身有微热，外热也。上条有无汗怫郁面赤之表，尚可期其冒汗而解。此条汗出而厥，则已露亡阳之变矣。故主以通脉四逆汤，救阳以胜阴也。
【集注】
方有执曰：下利故曰里寒，阴不守也；外热故汗出，阳不固也。通脉四逆救表里，通血气而复阴阳者也。
喻昌曰：上条辨证，此条用药，互相发明。然不但此也，少阴病下利清谷，面色赤者，已用此法矣。
吴人驹曰：有协热下利者，亦完谷不化，乃邪热不杀谷，其别在脉之阴阳虚实之不同。
此条与第366条同讲。
此比上条脉证皆轻，故能自作郁冒汗出而解。面赤为戴阳，阳在上也。因其戴阳，故郁冒而汗出；因其下虚，故下利清谷而厥逆。热微厥亦微，故面亦少赤。此阴阳相等，寒热自和，故易愈。
下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤色，是少阴通脉四逆证，缘其即弱而气郁也。少阴阴盛阳微，故面见赤色，阳郁皮腠，而不得出汗。厥阴阴极阳生，内胎火气，故热盛而汗出。虽见汗出，而阳气犹郁。以其脏气寒凝，故其经络郁遏不畅，亦宜通脉四逆也。
下利清谷为完谷不化，胃中无火可知。胃底无胆汁，则不能消水。水挟谷食未消者，下走十二指肠，由回肠直趋而下，是为里寒。寒据中宫，阳浮于外，乃病外热，外热则汗出，里寒则手足见厥。按「汗出而厥」上，当脱「脉微欲绝」四字，故用通脉四逆汤以强心阳而助血热，但使阳热渐回，其脉当出，手足当温，且温里则水化为气，在表之浮阳，亦以无所抵拒而归其根，而诸恙除矣。
这一条论述阴盛格阳的证治。
这一条和少阴篇的少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥冷，脉微欲绝，身反不恶寒的意思一样，所以治疗也是用通脉四逆汤。
这个汗出而厥，用四逆汤就可以了，这里用通脉四逆汤恐怕还有「脉微欲绝」四个字。下利清谷，里寒外热，里面是真寒，外面是无名之火，与366条比较，那是下利，脉沉而迟，它不是厥。这里四肢厥冷说明胃气虚，谷气不达于四末。这个是下利清谷，那个也是下利清谷呀，那个身有微热，不也是有外热吗，但是里寒没有这个凶，这个有胃的虚竭的这种反应，所以有这个外热不是好现象，是要出汗的，这个汗是脱汗。虽然这里没说脉微欲绝，事实上肯定是有的，要不然不会用通脉四逆汤，
这里呢，寒是真寒，热是寒之极而迫于外，剩下的残阳跑到外面去了，这是最坏的现象。脉微欲绝，赶紧用通脉四逆汤通脉，此时人参也用不得，人参是微寒的。
王付【释疑解惑】
①怎样理解“下利清谷”？
答：㈠辨识“下利清谷”的病变证机是阳虚不能固于下，阴寒乘虚充斥于下。㈡辨识“下利清谷”的病证表现是泻下不消化食物。
②怎样理解“里寒外热”？
答：㈠辨识“里寒外热”，即寒在里是真，热在外是假，病变证机是寒盛于内，阳浮于外。㈡辨识“里寒外热”有类似太阳病，应重视鉴别诊断。
③怎样理解“汗出而厥”？
答：辨识“汗出而厥”的临床意义有二，一是汗愈出，阳愈虚，阳愈虚，则不能温煦于外，则手足厥冷；二是汗愈出，阳愈虚，阳愈虚，则不能温养心神，则神志昏厥。
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