(2013-07-25 13:11:28)
经方沙龙上娄绍昆先生发表过一些理法辩证和方证辩证的文章，大概是由于自己的水平所限，还不能完全的消化。究其根本，从《伤寒杂病论》的原文出发，再回到原文上去，在熟悉条文的基础上灵活应用，其中的灵活二字，委实不易...如果从病机上谈，好像更加容易理解，但是，还是要通过症候群来判定是否相符，而如果把经方的症候群都了解清楚了，那么方证辩证也就顺利成章了。我现在实践不多，不好确定体质学说和方证辩证，从“治未病”以及长期得效的角度出发，到底谁更有效？
最近，顾兄有篇 帖子 ，是讲解一个五苓散的病例。我相对来说，学的比较单纯，一看描述，容易想到水逆的“五苓散”证，再加上发热、咽喉痛，按照胡老的经验，那是石膏的药证，加减上毫无疑义。对于方证、药证的学习，是个很好的例子。
而今天看到的这个介绍应用附子泻心汤的 案例 ，则没有那么简单了。
男性，三十有余，人体高大粗壮，诉说双脚底发凉怕冷一年多了，上身出汗，我说得了，什么都不用查了，附子泻心汤证，三剂，半个月过后，又来了， 他说服完三剂后好了，现在又发了， 又照原方三剂服后未再来 。
因为之前有看到过刘渡舟先生以及其他人的案例，我也容易想到治疗上热下寒的附子泻心汤。但是，在同样的帖子里，有人提到了这样的问题：
上热下寒尚有黄连汤，黄连黄芩汤，栀子干姜汤，乌梅丸等，岂可附子泻心汤了事！
怎么去回答呢？是否可以把症候群描述的更清楚，再把相似的方剂给比较一下呢？我上网查了查，看到了这篇刘渡舟先生的验案 记录 ，同样的上热下寒，是以附子泻心汤和黄连阿胶汤作为鉴别。其中的关键点如下：
本案辨证分析较为详细，在此无需多语。但是，细心的读者会注意到，前述附子泻心汤证宋某一案，与本案病证极为相似，为什么彼用附子泻心汤而此则用黄连阿胶汤？确实，二案证候表现皆为上热下寒，上下水火失交之象。但是 附子泻心汤证的形成是以真阳不足为前提，热是真热，寒是真寒，所以，必须用附子以温下寒，用三黄以清上热；而黄连阿胶汤证的形成则是以真阴不足为前提，由于心火独盛于上而阳气不能下煦，所以用滋阴降火的方法治疗。 虽然此二者均出现上热下寒的证候表现，但通过四诊合参，就不难发现二者的不同之处。附子泻心汤证由于以阳虚为前提，所以往往见有 大便稀溏，形寒汗出，舌质淡嫩或暗红，舌体胖大，苔白或苔白润 ；而黄连阿胶汤证由于以阴虚为基础，所以往往可见 口咽干燥，小便短赤，舌质红绛或光绛无苔，舌体瘦小 等证。
仔细阅读原案，则有：
附子泻心汤证案中“遗精，阴部发冷，阴茎回缩，大便稀溏”应为肾阳不足之明证，脉沉滑者，当为郁热；而黄连阿胶汤证案中“舌绛、脉数”则已露阴虚之兆。
至于下寒，附子泻心汤证案为上有邪火食气，致真阳亏虚之虚寒；而黄连阿胶汤证案则为火热盛于上，致阳气不能下达所致之寒；而上热则同，后者又有阴伤之情，故二者同有连、芩之属以清上热，前者尚以附子温阳散寒，俾阳回邪退，则下寒自愈；后者则用胶、芍、鸡子黄之类以益阴分，待阴复邪清则阳气自达，其寒不治而治。可谓大妙！
翻看了一下日本古方派的汤本求真的《皇汉医学》，其中对于附子泻心汤的解读如下：
“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”【注】心下痞呈泻心汤证者，若为阳实证，则有发热而无恶寒。今不拘心下痞，“而恶寒、汗出”之上加一“复”字，暗示反于泻心汤证也。而此恶寒 与汗出者，是非有表侯，为阳虚证之征，故以泻心汤治心下痞，以附子治此恶寒与汗出也。
从《伤寒论》的体例上说，往往是“而”后面的内容更重要，常是鉴别点。例如“汗出而喘”、“喘而汗出”等等。
书中没有收集治验，有一些治疗食郁，食厥，而现“心下满，四肢厥冷，面无血色，额上冷汗，脉伏如绝”以及“泻心汤证，有但欲寐，甚者，食时与服药亦睡，又手尖微冷等证”。
《皇汉医学》书中，对于黄连阿胶汤，也没有治验，只有一些解说：
“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”，【注】仲景以本方载于少阴篇者，以此证虚，而心烦下痢（本方证往往有下痢）类与下列之少阴病。
《方函口诀》本方条曰：此方，治柯韵伯之所谓少阴泻心汤，而病陷于阴分（求真按，当为陷于虚证），上热犹不去，心烦货虚燥者，故吐血、咳血，心烦而不眠，五心热，而渐渐肉脱者。及凡诸病已久，热气浸淫于血分，而成诸证者，毒利腹痛，脓血不止，口舌干者等，治之有验。
在黄师的《经方使用手册》的第36和60页，也很容易看到附子泻心汤和黄连阿胶汤的体质要求，参照黄师所言体质的三种状态，则不难看出，确为一阳虚、一阴虚。如果从六经辨证分析，附子泻心汤也可以作为阳明、少阴合病来处理(冯世伦老师的六经方证直解，为阳明、太阴合病，是否恰当？)。
正如柯韵伯所言“读仲景书,不仅知其正面,须知其反面,应知其侧面,看出底板.”，如果只是满足于一个方剂的验案，而不去做深层次的追究，恐怕也不会成为多么高明的医生？！
附子泻心汤出于《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》篇。本方在仲景的五泻心汤中，既不同于大黄黄连泻心汤，也不同于半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方用于寒热夹杂、虚实相兼的痞证，而是一首较难掌握的方剂。然而，若是真正把握了它，在临床上便有较大的实用意义。
1历代医家贬褒不一
《伤寒论》原文指出：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”应该如何理解和评价本条及其方后的煎服法所包涵的全部内容，历代许多医家看法颇有分歧。柯韵伯说：“心下痞者，当有大便硬，心烦不得眠句中，此用此汤，夫心下痞而恶寒者，表未解也，当先解表，宜桂枝加附子，而反用大黄，谬矣。既加附子，复用苓连，抑又何也，若汗出是胃实，则不当用附子，若汗出为亡阳，又乌可用芩连乎。”与柯氏看法类同的还有许学士等人。他们都认为本条方证，与中医理论相悖而不敢茍同，还进一步提出修改原文的意见。吕茶村针对柯氏之言作了尖锐的批评，他说：“大凡恶寒汗不出者属表实，恶寒汗自出者属表虚，但汗出恶寒，仲景自有芍药甘草附子汤之制，今心下痞而复恶寒汗出，则表虚而里实，但固表则里邪愈壅，但清里则表阳将亡，故以三黄附子合用之，……柯氏胶执已见，擅改经文。……使先圣极空灵极神变之活法，而妙理无穷。”此外，尤在经、钱天来等皆甚推崇此方，并就方证的具体内容作了精辟的分 析。
尽管意见不一，但事实胜于雄辩，本方的确切疗效，使对本方证持赞同意见的医学理直气壮地说：“余历考前贤医按，用附子泻心汤而愈者，不一而足，且余亦曾试验，故敢直辟柯氏之谬。”柯氏是一位影响较大的《伤寒论》注家，然而在对本方的看法上，受到了抨击。与柯氏之观点相反的一派，却取得压倒的优势，并取得基本一致的意见，即认为本方原适应证是热痞兼表阳虚，证见心下痞，按之濡，其脉关上浮，恶寒，汗出等，由于邪热壅滞胃脘，气机阻滞而心下满闷不适，兼有表阳不足者，肌肤失于温煦而恶寒，不能卫外而汗出。正如钱天来所说：“伤寒郁热之邪，误入而为痞，原非大实，而复见恶寒汗出者，如其命门真阳已虚，以致卫气不密，故玄府不得紧闭而汗出，阳虚不任外气而恶寒也。”这里所说的命门阳虚，是根据《内经》所说的卫出下焦，本源于肾，乃肾阳所化的理论而来，前面只言表阳虚，实肾阳之虚已在言外，近几年郭子光等用阴阳量的差异性这一理论作指导，将本证的病机解释为在表之阴大于阳，弱势之阳的温煦性与外固性不足。在胃则阴少于阳，过盛的阳壅滞成热，使气机不畅，因此治宜泻热消痞，扶阳固表。
2极寒大热、配伍精当
从病情的需要出发，将寒性药物与热性药物组合成方，是仲景遣方用药的独到之处，这在六经病证的施治中，始终都得以体现。附子泻心汤由大辛大热的附子与大苦大寒的大黄黄连黄芩组成。可以说是仲景寒热并用方中最简练、最单纯的一首方剂，具有针对性强、副作用小的特点。一般说来，疾病是机体阴阳失调所致，平调阴阳是治疗疾病的总则。寒热并用，温清兼施，就是从平调阴阳出发，以达到阴阳常阈为目的。本方名为“泻心”，实则是以苦寒之大黄芩连清泄心下部位之热，亦即降低胃脘过盛之阳，同时用辛热之附子温壮在表不足之阳，使之达到阴阳平衡。况且以三黄与附子共同组方，三黄得附子，其苦寒沉凝不致留滞阴邪，附子得三黄，其慓悍爆烈不致劫伤津液。如此极寒大热集于一方，全收复阳驱邪之效。
更为独特的是本方的煎服法。大黄黄连黄芩三味，以麻沸汤渍之，须臾绞去滓，是指三黄不用煎取，且用开水浸泡的时间也不长，为的是只取其轻清之气，以清泄胃热而消痞；附子另煮取汁，取其醇厚之味，以温阳固表而消除恶寒并止汗，真可谓寒热异气，并行不悖，分建奇功，诚为先圣之妙用。
有人认为本方与黄连汤、干姜黄连黄芩人参汤、乌梅丸、麻黄升麻汤同属清上温下之剂，用以治疗上热下寒证，此说不无道理。但本方以附子与寒凉药相配伍，其他四方均以干姜为主与寒药配伍，附子主表而不守，为整体阳虚而设；干姜守中而不走，针对中焦局部阳虚有寒。显然整体包括了局部，因而附子泻心汤主治的下寒证，可有中焦虚寒的表现，但又远远不限于此，这一点在临床实践中得到了充分的证实。
3 灵活化裁运用广泛
叶天士说：“医道在乎识证、立法、用方，此为三大关键。一有草率，不堪为司命。往往有证既识矣，却立不出好法者，成法既立矣，却用不出至当不易好方者，此谓学业不全。然三者之中，识证尤为紧要。”叶氏以自己的心得谆谆告诫后人，而且在他的医疗实践中也作出了榜样。如他对上热下寒、阴阳逆乱的关格证，认为其病机为阳热结于上，令胃气不得下行，故需通阳泄热与温暖中官并行，方用附子泻心汤；另一病例见脉弦迟，汤水不下，呕吐涎沫，断为阳结而致饮邪阻气，治疗重在辛热通阳，故以附子泻心汤去大黄，又因阳结使津液不行而痰气凝遏，故加人参、干姜、半夏、枳实健脾化痰；同时在给药方法上，改麻沸汤渍为芩连半枳滚水煎，仿附子浓煎之意，将参附姜先煎，然后二汁和服。叶氏不仅在加减化裁方面作出了示范，同时也启迪后人运用附子泻心汤不一定具备恶寒、汗出、心下痞等证，只要病机相合，论临床表现有多大差异，均可异病同治。笔者在医疗实践中，也深有体会，下面略举3例说明。
案例1，黎××，男，64见，住院号：35333。患者因左侧肢体麻木乏力，活动不灵，时流涎，于1985年4月24日入我院港澳华侨病区。体检发现左侧阴囊肿大如拳，内容物可自行纳入腹腔。中医诊断为中风（中经络）、疝气；西医诊断为脑血栓形成，左侧腹股沟斜疝。入院后经用补气活血化瘀通络的补阳还五汤、磷酸川芎嗪、丹参注射液、针灸等治疗，肢体活动有明显好转。至5月17日因左侧阴囊壁嵌顿性斜疝而行疝修补术，手术过程顺利。术后发热、咳嗽，经用麻杏甘石汤合千金苇茎汤加减，1周后，热退，咳嗽减轻，但夜晚盗汗甚多，伴头晕头痛，舌质淡暗，苔黄厚腻，脉弦滑。曾先后用温胆汤、玉屏风散、桂枝汤等治疗，历经20天，盗汗不止，肢体活动也毫无进步。其时天气炎热，虽出汗很多，仍用大毛巾被裹身而睡，面色白光白，气促，神疲，舌苔仍见黄厚而腻。全面来看，此属本虚标实，寒热相兼之证。清其热恐损其阳，温其阳又虑助热，唯附子泻心汤正合拍。又考虑到厚腻黄苔，乃胃中温热所致，湿重当通阳，通阳在乎利小便，故用：炮附片15g（先煎），大黄6g，川黄连3g，黄芩9g，滑石18g，煅龙牡各30g（先煎），绵茵陈15g，茯苓24g。方中附子温阳固表，三黄泻胃火，滑石、茵陈、茯苓利小便以通阳，龙牡敛阴，共奏温阳固表，泄热利湿之功。服药3剂后，盗汗减少，再进3剂，完全停止，遂转用补气活血通络方药。
有人将附子泻心汤证的基本病理概括为表阳虚衰，胃中蕴热，本病例正是由于中风之后，复经手术创伤，正气受损，以致表阳不固，而盗汗不已。同时长期有黄厚腻苔，说明胃中蕴热，继而痰湿内生，确属整体反应性和局部层次共同构成的复杂证候，故非寒温并用的本方不效。
案例2，黄×，男，42岁，住院号：46783。因1小时前昏倒，于1978年11月28日入海南农垦医院，患者既往有十二指肠球部溃疡史，经常胃脘隐痛。近二日常觉头晕，1小时前突然晕倒于厕所。在急诊室曾排便400ml，即送检大便潜血（++++）。现面色及皮肤苍白，精神萎靡，表情较淡漠，胃脘部较饱满，有轻度深部压痛，胸腹灼热，四肢末端不温；舌质淡红，苔黄厚稍干，根部腻，脉濡略数。中医诊断：胃脘痛，便血；西医诊断：十二指肠球部溃疡合并出血。当时我正带七五届学生在该院实习，诊察病人后，有位学生提出此证属血热妄行，宜用犀角地黄汤治之；另二位学生则认为属气虚中寒，宜黄土汤。以上两种意见都有对的一面，然而不全面。唐容川在《血证论》中指出：“血证属于气盛火旺者，十有八九。”患者胸腹灼热，舌苔黄厚而干，脉数，是胃热炽盛扰动胃络，致血溢于外；头晕，神疲，面色苍白，四末冷，是阳气虚衰，失于温养所致。因此，治宜泻火与温阳并用，最为对证的就是附子泻心汤。为增强止血作用，宜再加田七。处方：炮附片12g（先煎），大黄10g，川连6g，黄芩10g，田七末3g（冲服）。每日2剂，同时输入中分子右旋糖酐及葡萄糖氯化钠溶液。经上述处理后，未再出血，血压很快回升且稳定在110～125/70～80mmHg。4天后改用一般健脾养血之品调理善后，3周后出院，其时面色仍较苍白，余无不适。
案 例3,方××,女，37岁。1985年2月25日来诊。患者胃脘部隐痛10余年。去年以来疼痛加剧，先后服药已数十剂，仍未见效。现觉心下胀闷而痛，时有烧灼感与嗳气，饮食、二便尚可；舌质暗红苔黄，脉细缓。诊脉时触及两后发凉，据称平素常四末不温，且时有畏寒，1周前经胃镜检查诊为浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡，翻阅既往病历，所服中药多为四逆散合金铃子散、陈夏六君子汤、半夏泻心汤及其他行气止痛方药。其中以寒热并用的半夏泻心汤比较适合此证，然亦未见效。原因恐与姜味甚辣，刺激性大有关。但更很重要的是畏寒与四末冷乃全身阳虚，并非中焦虚寒，故用干姜无益此证。于是我便选用附子泻心汤合失笑散加味。方用炮附片10g，川连6g，黄芩10g，大黄6g，蒲黄10g，五灵脂6g，佛手6g，珍珠层粉1支（冲服）。每日1剂，服后逐渐好转，至10剂服完，症状消失。后以香砂养胃丸调理善后，并嘱注意饮食，保证充足睡眠，至今胃病未见复发。
以上2例均见心下痞满、疼痛。1例伴出血，随之出现苍白、淡漠、血压升高；而另1例症状较单纯，病情显然轻浅得多，但两者的病机均责在胃中有热，全身阳虚，故主治之方相同。这也说明，胃中有热与全身阳虚的证候表现不尽相同。因此附子泻心汤的运用是颇为广泛的，只要用之得当，加减相宜，便能收到良效。临床上，有时并未严格按原方煎服之法，或取附子先煎，或三黄煎的时间短一些，效果也同样好。大部分病人服药后，大便次数可能增多，这是火热下泄，邪有出路，只要事先向病人说明，便不会引起惊慌，即使有轻度腹痛，病者也能忍耐而与医生充分合作。
4结语
古今学者对附子泻心汤都进行过许多理论研究和临床实践，但本文认为，本方是温清并施的范例。药物配伍严密，可广泛运用于胃肠道疾患，也可用于胃肠道以外的一些病症,只要抓住胃中蕴热，阳气虚衰这一病机，并能灵活加减运用，便可取得满意疗效。
医案——附子泻心汤
附子泻心汤
【方药】大黄二两(6克) 黄连一两(3克) 黄芩一两(3克) 附子一两(炮，去皮，破，别煮取汁)(3克)
【煎服】上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之须臾，绞去滓，内附子汁，分温再服(现代用法：附子另煎取汁，余药沸水浸泡绞汁去滓，兑入附子汁)。
【原文】心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。(155)
【解说】本证为热痞兼表阳不足。以附子泻心汤泄热消痞，扶阳固表。本方三黄生用，沸水浸渍，在于薄其味而取其轻清之气，以清泄上部邪热；附子熟用另煎，文火久煎，则取其醇厚之味·以发挥温经扶阳的作用，诸药合之，则“寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏
【运用】
一、上热下寒
刘渡舟医案：韩某，男，28岁。患背热如焚，上身多汗，齿衄，烦躁不安。但自小腹以下发凉，如浴水中，阴缩囊抽，大便溏薄，尿急尿频，每周梦遗二到三次。在当地易数医治疗无效，专程来京请余诊治。视其舌质偏红，舌苔根部白腻，切其脉滑而缓。此上热下寒之证，治当清上温下。然观病人所服之方，率皆补肾固涩之品，故难取效，处与附子泻心汤：
黄芩6克，黄连6克，大黄3克(沸水浸泡十分钟去渣)，炮附子12克(文火煎四十分钟，然后兑“三黄’’药汤，加温后合服)。
服3剂，大便即已成形，背热减轻，汗出止，小腹转暖，阴囊上抽消失。又续服3剂而病愈。
(《刘渡舟临证验案精选》1996：6-7)
按语：人体的水火阴阳籍赖脏腑气机运动的升降出入，周济于表里上下，维持着一个相对的平衡。一般而言，火在上而下行以温水寒'水在下而上升以济火热；阳卫外以守阴，阴守内以助阳。据本案脉证，显为上热下寒，水火不能上下交济所致。病变的焦点则在于上焦热盛，盛则亢，亢则不下行，则下寒无火以温，而呈现七热下寒之局面。徒用补肾固涩之法，则隔鞋搔痒，定难取效。治当清上热而温下寒，用附子泻心汤正与之相宜，服之则热得三黄而清，寒得附子而温，阴阳调和，水火既济，其寒热错综复杂之证自愈。
二、呕血便血(上消化道大出血)
姜琴医案：罗某·男，3 1岁，1 9 91年4月24日下午4时初诊。患者既往有慢性胃炎及十二指肠溃疡病史，入院前1天因进食不当突感胃脘嘈杂，脘痞不适，心悸，恶心、呕吐，始为胃内容物，继则呕血，共呕吐7次(为咖啡色液及鲜红血)共约1000ml，大便下血，色紫黑如柏油样．此刻患者眩晕欲仆，面色苍白。拟诊为上消化道出血急诊入院。检验，Hb40g／L，大便隐血(卅)，测Bp 7／4kpa，立即给止血芳酸、脑垂体后叶素、安络血、升压药等治疗，并输血400ral'于晚1l时血压稳定于12／7kpa。翌日，自感胸脘痞闷，干呕不止'又呕吐3次约200ml，为咖啡色液体，并排柏油样稀便2次，证见消瘦神疲，胸闷，面色浮红，汗出，形寒肢冷，口干口苦，口唇干裂'舌质红绛、苔黄腻而糙，脉细数，证属阳明积热，虚火上炎，络血外溢'又呕血后，虚阳外越，气虚不摄，形成上热自热，下寒自寒现象。现呕血仍未止，急以泻心汤釜底抽薪，清泄阳明积热，下降无形之气，配附子以温阳固脱。处方：
附子、大黄、黄芩各1O克，黄连6克。
连服3剂，药后呕血即止，精神好转，胸闷消失，大便一次转黄，食欲增进。药合病机，拟上方去大黄，加党参、炒白芍、麦冬、白蔻各10克，山药30克，以益气养阴，温中健脾。连服12剂，元气渐振，食欲正常，大便隐血试验转阴，Hb升至110g／L，Bp13／9kPa'诸症消失，共住院20天，痊愈出院。(陕西中医199 2；<9>：411)
按语：阳明之热，损伤肠胃血络，迫血妄行，则上而吐血，下而便血，又见面色浮红，El干唇裂，舌质红绛，苔黄而糙，脉象细数’一派火热之象，本应单刀直入，直清胃肠之火，怎奈发病既久，中气虚陷，气随血脱，而又见神疲、汗出、肢冷、形寒等虚寒之证。此寒热兼挟之证，治当温清并施，寒热齐投。故用附子泻心汤清泄胃肠而兼温阳祛寒，俾使热泄于内，阳达于外，气复血固而呕、便血止。
三、发热(沙门氏菌属感染)
冯剑南医案：杨某，男，1岁7月，1 988年9月11日诊。患儿4天前因不明原因发热住院，伴有呕吐、厌食、腹痛、解脓血便。检查：大便培养沙门氏菌阳性。血清凝结反应阳性。结论为沙门氏菌属感染急性胃肠炎型。用氯霉素、四环素治疗半个月无效，并出现颗粒白细胞减少反应，乃改服中药。证见：神乏，嗜睡，呕吐，厌食’午后壮热汗多，面色红赤，烦躁多啼，腹痛胀满拒按，痢下赤白脓血，小便短赤，舌尖起泡，舌质鲜红，舌苔黄而厚腻，脉象滑数。证属湿疫内盛，正阳不足。处方：
附片、大黄各6克，黄连、黄芩各3克。水煎频服。
服2剂后，热退，呕吐，纳增，小便转清，黄苔消失。仍有腹胀肠鸣，大便稀溏兼有少量粘液，脉象浮滑。改用理中汤加减调脾胃，以滋化源。5剂而愈。(四川中医19 92；<5>：15)
按语：本案乍看上去，1派热象，但若仔细观察，从中可窥探出神疲、嗜睡、白痢等寒征象，实属寒热夹杂之候，用附子泻心汤果获良效。可见临床仔细辨证，方不致误。
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