【典型案例】张师傅今年55岁，2年前开始出现脚趾关节红肿热痛，逐渐发展至踝、膝、腕关节，掌趾关节处有多个结节形成，受寒或劳累后反复发作，有时可自行缓解，在当地医院经多次血尿酸检查均未见异常，医生诊断为“类风湿关节炎”。经过两年的治疗，张师傅的病情并未见明显好转，反而出现了关节畸形。饱受疼痛折磨的张师傅近日在家人的护送下转往另一家大医院。
入院后，经过X线、类风湿因子、滑囊液等检查，均未能明确诊断，再次复查血尿酸为482微摩尔/升，略高于正常。最后行膝关节镜检查发现滑膜有尿酸盐结晶沉积才明确诊断，原来，张师傅患的并不是什么“类风湿关节炎”，而是“痛风”。经过秋水仙碱、布洛芬、碳酸氢钠等药物治疗，结合限制高嘌呤饮食、多饮水等措施，张师傅的病情得到了明显控制，关节疼痛逐渐消失。
【为什么会误诊】痛风是嘌呤代谢异常引起的代谢性疾病，临床除高尿酸血症外，还可表现为急性关节炎、痛风石、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石。类风湿关节炎是以对称性多关节炎为主要表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病，关节痛是最早出现的症状，此外，还有关节肿、畸形、功能障碍，晨僵以及类风湿结节等关节外的表现。
该案例中的患者之所以被误诊，一是因为不典型的痛风与类风湿关节炎都可出现对称性多关节肿痛，症状上不易区分；二是痛风石的形成易被误认为是“风湿结节”；三是该患者在当地几次化验血尿酸，结果都正常，导致医生轻率地排除了痛风。
实际上，只有痛风急性发作前或发作时，才会出现血尿酸升高，而在间歇期或慢性期，血尿酸含量往往正常。另外，临床上还有一些痛风并不伴有血尿酸的升高，医务人员如果过分依赖或忽视尿酸检验结果，极易导致误诊。
【确诊依据】 痛风是因为高尿酸血症导致尿酸盐结晶、沉积所致的反应性关节炎和痛风石疾病，常表现为夜间或清晨突然暴发的急性单侧不对称性小关节炎，疼痛剧烈，伴红肿、发热，以单侧拇趾及第一跖趾关节最常见，其余依次为踝、膝、腕、肘，常反复发作，能自然缓解，间歇期长，但间歇期完全不痛。
结合上述症状，以及血尿酸水平的升高，一般可做出诊断；仍不能诊断者，还可行关节穿刺和滑膜液结晶物分析，如果发现滑膜有尿酸盐结晶沉积，就可明确诊断。
长沙市中心医院肾内科 吴传芳
