2.李某，男，58岁，平素体健，突然左踝关节红肿疼痛，血尿酸678umol/L，血肌酐正常，其诊断首先考虑为（单选）答案解析：抑制尿酸合成的药有别嘌醇和非布司他，苯溴马隆是促尿酸排泄药，秋水仙碱、泼尼松及吲哚美辛是痛风发作期用药，故选E。2、 【正确答案】 E
答案解析：根据局部关节红肿热痛，结合血尿酸检查678umol/L，可初步诊断为痛风性关节炎，E对。
3、 【正确答案】 C
答案解析：类风湿关节炎好发于任何年龄，80%见于35-50岁女性，多以缓慢、隐匿方式起病。后期可出现关节畸形和关节功能受限，C错，故选C。
1.血尿酸测定:血尿酸超过420μmol/L为高尿酸血症，但血尿酸水平波动性较大。
2.尿尿酸测定:检测目的是判断高尿酸血症的主要原因是尿酸生成增多还是尿酸排泄减少。限制嘌呤饮食5天后，每日尿酸排出量超过3. 57mmol，判断为尿酸生成增多。3.X线检查:痛风患者可见病变周围软组织肿胀，关节软骨及骨皮质破坏，典型者表现为骨质穿凿样或虫蚀样缺损。4.滑囊液或痛风石内容物检查:偏振光显微镜下可见双折光的针形尿酸盐结晶。5.关节超声:能较敏感地发现尿酸盐沉积征象，超声检查关节肿胀患者有双轨征或不均匀低回声与高回声混合团块影，可辅助诊断痛风。6.关节CT或MRI检查:受累部位可见高密度痛风石影，可辅助诊断痛风。1.高尿酸血症:日常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平超过420μumol/L，即可诊断。2.痛风:在高尿酸血症基础上，出现特征性关节炎表现，尿路结石，或肾绞痛发作，即应考虑痛风，如在滑囊液及痛风石中找到尿酸盐结晶即可确诊。1.类风湿关节炎:以青中年女性多见，好发于小关节和腕、踝、膝关节，伴明显晨僵。血尿酸不高，但有高滴度的类风湿因子。X线检查示关节面粗糙，间隙狭窄，甚至关节面融合。2.风湿性关节炎:多见于年轻女性，大关节游走性、对称性红、肿、热、痛，无关节畸形，可伴其他风湿活动的临床表现及实验室依据如血沉增快、抗链“O”增高等，血尿酸正常，X线检查无关节畸形。3.创伤性关节炎及化脓性关节炎:前者有外伤史，后者伴发热、白细胞增高等全身感染中毒症状。血、尿尿酸均正常。1.病因评估:根据患者发病年龄、家族史及既往病史，有无导致尿酸代谢异常的原发病，以及长期使用影响尿酸排泄的药物，评估患者致病因素，做出分类诊断。
(1)关节损害评估:根据患者血尿酸升高水平及时间，患者的关节症状，受累关节的部位、数量，局部红、肿、热、痛程度，结合病变部位影像学检查，做出关节损害程度判断。有严重关节损害的患者，存在关节残毁的风险。(2)肾功能评估:长期高水平的高尿酸血症及痛风，可导致肾功能下降。肾功能损伤起病隐匿，患者一旦出现明显的夜尿量增加，尿比重下降，蛋白尿或尿隐血阳性、镜下血尿，则提示出现早期肾功能损伤;急性发作的高尿酸血症及痛风，由于大量尿酸盐结晶导致肾小管堵塞，患者出现少尿甚至无尿，伴有氮质血症，提示发生急性肾损伤。控制高尿酸血症，预防尿酸盐结晶形成，快速有效控制急性关节炎，保护关节与肾功能。1.非药物治疗:进行健康教育，鼓励并督促患者改变生活方式和饮食习惯，是治疗高尿酸血症的基础，包括:①限酒戒烟;②低嘌呤饮食，减少嘌呤含量高的食物如虾、蟹、贝类、沙丁鱼、动物内脏、肉类、啤酒等的摄入;③避免剧烈运动;④避免富含果糖的饮料;⑤保证每日的饮水量及排尿量，每日饮纯水2000mL以上;⑥恢复体重至个体化标准体重范围并保持;⑦增加新鲜蔬菜的摄入比例;⑧生活规律，有规律性地进行有氧运动。(1)促尿酸排泄药:通过抑制近曲肾小管对尿酸的重吸收而促进尿酸排泄，用于肾功能良好的患者，不宜用于每日尿尿酸排出超过3.57mmol、有尿路结石及内生肌酐清除率小于30mL/min的患者，急性尿酸性肾病禁用。在用药治疗初期饮水量不得少于1500~ 2000mL/d,并同时服用碳酸氢钠片3~ 6g/d。常用药物有苯溴马隆，早餐后服用，不良反应少见，有胃肠不适、腹泻、皮疹等。(2)抑制尿酸生成药物:①别嘌醇:抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸生成，肾功能不全者减量使用。不良反应有胃肠道症状、皮疹、肝功能损害等。②非布司他:适用于痛风患者的长期治疗，不推荐用于无临床症状的高尿酸血症,轻、中度肾功能不全的患者无需调整剂量。常见不良反应有肝功能异常、恶心、关节痛、皮疹等。(3)碱性药物:通过碱化尿液，减少尿酸盐结晶的形成，常用碳酸氢钠片口服，长期大量使用可导致代谢性碱中毒。(4)新型降尿酸药:包括拉布立酶、普瑞凯希等，经尿酸氧化酶作用使尿酸分解后排泄。选择性尿酸重吸收抑制剂有RDEA549等。3.其他治疗:对于继发性高尿酸血症患者，应积极治疗原发病，慎用与高尿酸血症发病有关的药物。同高尿酸血症的非药物治疗，但已出现尿少或无尿的患者，应控制饮水量，暂时禁食富含嘌呤食物。急性关节炎期应卧床休息，减少运动量，抬高患肢，并进行关节局部的保护处理。(1)急性发作期的治疗:尽早(24h以内)使用非甾体消炎药、秋水仙碱和糖皮质激素可有效抗炎镇痛。急性发作期不宜进行降尿酸治疗,但已服用降尿酸药物者也不需停用。①非甾体消炎药:常用吲哚美辛，每次50mg，每天3~4次，症状缓解后可减量，5~7天后停用。也可使用双氯芬酸、布洛芬等。常见不良反应有消化道溃疡及出血，有症状患者可服用PPI药物加以预防。②秋水仙碱:首次剂量1mg, 随后1.5~ 1. 8mg/d分次口服，直到症状缓解，24小时总量不超过6~8mg。不良反应主要为严重的胃肠道反应，也可引起骨髓抑制、肝细胞损害、过敏等，肾功能不全者减量使用。③糖皮质激素:非甾体消炎药和秋水仙碱治疗无效或不耐受者，以及肾功能不全的患者，可考虑短期单用常规剂量的糖皮质激素，如泼尼松等。(2)发作间歇期和慢性期的治疗:在急性发作缓解2周后，从小剂量开始应用降尿酸药，逐渐加量，根据血尿酸的目标水平调整至最小有效剂量并长期甚至终身维持。应将患者血尿酸水平稳定控制在360umol/L以下。单一药物疗效不好、血尿酸升高明显、痛风石大量形成时可合用两类降尿酸药物。3.伴发疾病的治疗:痛风患者常伴有代谢综合征的其他临床问题，包括高血压、高血糖、血脂异常等，应加以良好控制，防治代谢异常互相影响、互相促进，加速脏器损害。4.手术治疗:根据个体病情需要，必要时可手术剔除痛风石，矫正残毁关节等。类风湿关节炎（ RA ）是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。本病是慢性、进行性、侵蚀性疾病，如未适当治疗 ，病情逐渐加重 ，可引起手等其他部位的残疾。本病呈全球性分布，是造成人类丧失劳动力和致残主要原因之一。我国 RA 的患病率略低于0.5%~1%的世界平均水平，为0.32%~0. 36%。多发生于中年女性，男女之比为1 :3。
RA是遗传易感因素、环境因素及免疫系统失调等各种因素综合作用的结果，为一种抗原驱动、T淋巴细胞介导及与遗传相关的自身免疫病。1.环境因素:目前认为某些细菌、支原体和病毒感染通过某些途径影响RA的发病和病情进展。2.遗传易感性:RA的发病与遗传因素密切相关。家系调查发现RA先症者的一级亲属发生RA的概率为11%。许多国家和地区研究发现HLA-DR4单倍型与RA的发病相关。3.免疫功能紊乱:免疫功能紊乱被认为是RA的主要发病机制，是以活化的CD4＋T淋巴细胞和MHC- II型阳性的抗原递呈细胞浸润关节滑膜为特点。活化的CD4＋T淋巴细胞启动特异性免疫应答，导致相应的关节炎症状。RA的基本病理改变是滑膜炎，急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润性，病变进入慢性期,滑膜肥厚,形成许多绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质，称为血管翳,有很强的破坏性，是造成关节破坏、畸形、功能障碍的病理基础。滑膜下层有大量淋巴细胞，呈弥漫状分布或聚集成结节状，另外尚出现新生血管和大量被激活的纤维母样细胞以及随后形成的纤维组织。血管炎可发生在类风湿关节炎患者关节外的任何组织，累及中、小动脉和(或)静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着，内膜有增生，导致血管腔的狭窄或堵塞。类风湿结节是血管炎的一种表现， 常见于关节伸侧受 压部位的皮下组织，也可发生于任何内脏器官。类风湿性关节炎可发生于任何年龄，80%发生于35~50岁。多以缓慢、隐匿方式发病。RA病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的部分小关节炎到急剧进行性加重的多关节炎均可出现，多伴有晨僵。1.晨僵:早晨起床后病变关节感觉僵硬,如胶黏着样的感觉，持续1小时以上，称为晨僵。晨僵出现在95%以上的RA患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比，它常被作为观察本病活动指标之一。2.关节痛与压痛:关节痛是最早出现的症状，最常出现的部位为腕关节、掌指关节、近端指间关节，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈对称性、持续性，但时轻时重，疼痛的关节往往伴有压痛，受累关节的皮肤出现褐色色素沉着。3.关节肿胀:凡受累的关节均可肿胀， 常见的部位为腕关节、掌指关节、近端指间关节、膝关节等，亦多呈对称性。4.关节畸形:见于较晚期患者, 关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更为加重。最为常见的晚期关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及“纽扣花样”表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，失去关节功能，生活不能自理。5.特殊关节:出现颈痛，活动受限;肩、髋关节最常见的症状是局部疼痛和活动受限，髋关节往往表现为臀部及下腰部疼痛;颞颌关节炎出现于1/4的RA患者,早期表现为讲话或咀嚼时疼痛加重，严重者有张口受限。6.关节功能障碍:关节肿痛和结构破坏都可引起关节的活动障碍。1.类风湿结节:是较常见的关节外表现，可见于20%~ 30%的患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂、跟腱等处。结节大小不一，质硬，无压痛，呈对称性分布。发现类风湿结节提示RA处于活动期。2.类风湿血管炎:系统性血管炎少见，可查见指甲下或指端的小血管炎，其表现和滑膜炎的活动性无直接相关性。眼部可表现为巩膜炎,严重者可影响视力。类风湿因子阳性的患者可出现亚临床型血管炎。3.肺脏受累表现:很常见，男性多于女性,可为首发症状。(1)肺间质病变:为最常见的肺部病变，见于约30%的患者，患者逐渐出现气短等肺功能不全的症状，少数患者出现慢性纤维性肺泡炎，预后较差。肺功能和肺部高分辨率CT有助早期诊断。(2)结节样改变:肺内出现单个或多个结节，属于肺内的类风湿结节。(3)Caplan综合征:尘肺患者合并RA时易出现大量肺结节，称之为Caplan综合征，也称类风湿性尘肺病。临床和胸部X线表现均类似肺内类风湿结节，数量多，体积较大，可突然出现并伴关节症状加重。(4)胸膜炎:见于约10%的患者，多表现为单侧或双侧性的少量胸腔积液，胸水呈渗出性，糖含量很低。4.心脏受累表现:急性和慢性的RA患者都可以出现心脏受累，其中心包炎最常见，多见于类风湿因子阳性、有类风湿结节的患者，但多数患者无相关临床表现。5.神经系统表现:神经受压是RA患者出现神经系统表现的主要原因，受压的周围神经病变，与相应关节的滑膜炎的严重程度相关。最常受累的神经有正中神经、尺神经以及桡神经，正中神经在腕关节处受压而出现腕管综合征。随着炎症的减轻，患者的神经病变逐渐减轻。脊髓受压表现为逐渐加重的双手感觉异常和肌力的减弱，伴有腱反射亢进，病理反射阳性。6.血液系统表现:贫血的程度与病情活动度相关，尤其是与关节的炎症程度相关。贫血属于正细胞正色素性贫血。如出现小细胞低色素性贫血，多因服用非甾体抗炎药而造成胃肠道长期少量出血所致;此外，与慢性疾病性贫血(ACD)有关，患者的炎症控制后，贫血也可以得以改善。病情活动期患者常有血小板增多，其增高的程度与滑膜炎活动的关节数呈正相关。7.Felty综合征:是指RA患者伴有脾大、中性粒细胞减少，甚至有贫血和血小板减少。RA，患者出现Felty综合征时并非都处于关节炎活动期，其中很多患者合并有下肢溃疡、色素沉着,皮下结节，关节畸形，以及发热、乏力、食欲减退和体重下降等全身表现。8.干燥综合征:约30% ~40%RA患者在疾病的各个时期均可伴有干燥综合征，随着病程的延长，干燥综合征的患病率逐渐增多。口干、眼干是此综合征的主要表现。
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